Psychanalyse

Cette page est consacrée à la psychanalyse. Jean Gagnepain expliquait que le champ de la théorie freudienne du désir couvre à peu près la raison axiologique, notre axiologie au plan IV. La question des rapports de la psychanalyse avec l’anthropologie clinique de la Médiation, notamment l’autonomie des plans III et IV,  a déjà fait l’objet de publications -voir, par exemple, L’Éthique hors la loi ou ici même, Théorie de la Médiation et psychanalyse.  Nous reproduisons dans cette page une série d’articles traitant de l’analyse épistémologique de la psychanalyse, mais aussi de sa position au plan III, en tant que service et, c’est inévitable, de son inscription dans une « lutte des places » politique.

Les articles seront présentés empilés en « lifo » (last in, first out, comme disent les informaticiens), les plus récents au haut de la pile. Mais l’hypertexte permet de naviguer d’un article à l’autre sans avoir besoin de tout dérouler. Les contextualisations et chapeaux des articles sont en bleu ; ils ont été ajoutés par les administrateurs du blog.

Sommaire :

La prétention au pouvoir au nom de la science

Des mots, des ouvrages, des actes et des normes 10

Des mots, des ouvrages, des actes et des normes 9

Des mots, des ouvrages, des actes et des normes 8

Des mots, des ouvrages, des actes et des normes 7

Des mots, des ouvrages, des actes et des normes 6

Des mots, des ouvrages, des actes et des normes 5

Des mots, des ouvrages, des actes et des normes 4

Des mots, des ouvrages, des actes et des normes 3

Des mots, des ouvrages, des actes et des normes 1

Des mots, des ouvrages, des actes et des normes 2

 

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I. La prétention au pouvoir au nom de la science.

Contexte :

Au début de l’été 2013, a paru au Luxembourg le projet de loi n°6578. Il visait à réglementer les pratiques psychothérapeutiques, le métier des psychothérapeutes. Mais très vite, on s’aperçut qu’un puissant lobby de psychothérapeutes se disant « scientifiques » intervenait auprès du législateur pour faire disparaître de facto la psychanalyse des cursus de formation menant aux diplômes projetés. Au mieux permettrait-on aux psychanalystes de continuer d’exercer, mais sans former de successeurs : « Vous serez alors la dernière génération», c’est-à-dire, commente Jean-Claude Schotte, les derniers qui auraient le droit de se nommer psychothérapeutes et d’exercer la psychothérapie, même accessoirement ou occasionnellement, sans avoir fait des études de médecine ou de psychologie au départ, et sans avoir ensuite parcouru une formation universitaire en psychothérapie à la manière luxembourgeois, ou une formation universitaire équivalente à cette dernière. »

On ne pouvait mieux, par voie législative, tenter de faire disparaître la psychanalyse, ses appareils conceptuels, ses pratiques. Le sort des psychanalystes Luxembourgeois n’est sans doute pas isolé, il semble que partout en Europe les tenants d’une psychothérapie « scientifique » (c’est-à-dire mécaniste à la manière Américaine, cf. le DSM et ce que l’on peut conclure d’une veille scientifique approfondie) cherchent à s’imposer. Au détriment des patients ? Au détriment de l’élaboration des connaissances ? Telles sont les questions qui se posent.

« Si politique il y a, explique Jean-Claude Schotte, il y a exercice du pouvoir : il s’agit ni plus ni moins d’exister, d’avoir sa place, de la prendre, de l’imposer, de ne pas disparaître comme les espèces en danger. Et il s’avère que le combat pour exister, au moins chez certains, ne peut être mené qu’au détriment d’autrui : j’existe, ergo j’élimine. Solution simple, et finale, comme on dit autrefois. J’aurais donc pour ma part plutôt tendance à croire que la politique n’est jamais qu’une manière de faire la guerre, sans l’avouer ouvertement. »

Pour nous, médiationnistes, cette polémique (au sens étymologique de « polémia ») revêt un caractère fondamental, car elle impose notamment un nécessaire distinguo entre l’explication scientifique (plan I) et l’exercice du pouvoir thérapeutique (plan III). Ils peuvent entrer en synergie, mais ne se confondent pas. 

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Les articles ci-dessous présentent un double aspect : épistémologique et politique. Jean-Claude Schotte les examine et les oppose, la pratique sociale des thérapeutes n’étant pas explication scientifique de processus anthropologiques. Pourtant, certains se targuent de pratiquer une psychothérapie « scientifique » ; au lieu d’un débat épistémologique, nous assistons, selon un mot d’Hubert Guyard, à une « lutte des places »

Ces articles ont été publiés principalement sur le blog  .psychanalyse.lu

 

 10. À la recherche de la responsabilité clinique

(Des mots, des ouvrages, des actes et des normes 10)

 Quel jeu jouent donc ceux qui se présentent comme des praticiens scientifiques ? Certains soumettent les patients aux exigences mercantiles d’utilisation « rationnelle » des ressource humaines ; d’autres, plus naïfs, se voient comme entraîneurs (coaches) dans une compétition où les meilleurs gagnent et les autres sont éliminés. Tous semblent baigner dans une idéologie « néo-libérale » qui n’a rien de libéral mais tout de monopolistique. Témoin l’inflation de nouveaux « troubles » dans les versions récentes du DSM et de la CID et, de manière concomitante, celle des drogues psychotropes produites par les trusts pharmaceutiques. On finit par tout « médicaliser », du deuil prolongé à l’enfant turbulent. Il ne s’agit nullement du libéralisme classique, où le marché est soumis à des cadres légaux, mais d’une marchandisation universelle où tout est livré à concurrence, certes, mais où la concurrence elle-même dépérit avec la complicité des États et devient monopole. « Faut-il que le clinicien soit dupe de cette idéologie ? » se demande Jean-Claude Schotte. Où serait alors sa responsabilité ? Pour être responsable, le clinicien doit accueillir et accompagner le sujet, lui offrir un espace et un temps à investir dans un rapport interactif avec lui, l’aider à explorer ensemble comment s’exerce habituellement son autonomie. Cela demande du temps, un temps clinique qui « n’est pas calculable, jamais ni nulle part. »

On peut être efficace en tant que psychothérapeute « scientifique », c’est-à-dire : être un bon redresseur de bilans symptomatiques parfaitement superficiels. On peut même être un excellent manager d’un capital humain jusqu’alors contreproductif.

Mais cela n’empêche pas qu’on soit un piètre clinicien quand-même, soit : un professionnel immunisé contre les effets du transfert sur sa propre personne et sourd à ce qui essaie de se nouer lors des rencontres avec le patient.

What’s in a name ?

Certains psychothérapeutes se présentent comme « scientist practitioners ». C’est bien beau mais quelque vigilance est requise. Le risque que la pratique clinique se transforme en administration de la santé au prix d’une une attitude impersonnelle et « objectivante » envers les patients n’est pas imaginaire. On ne doit pas s’étonner que certains psychologues actifs dans les ressources humaines et certains médecins du travail actifs dans des grandes entreprises ont l’impression qu’on veuille leur forcer la main pour qu’ils se conduisent non comme clinicien mais comme manager du capital humain et qu’ils se mettent au service d’une économie de marché par la soumission aux exigences d’utilisation rationnelle des ressources.

D’autres sont plus ingénus et s’affichent comme coachs. Sounds good. C’est plus à la mode et ça fait moins prétentieux. Mais ils devraient quand-même se demander à quel jeu ils jouent. Cette métaphore est reprise au monde des sportifs performants et puis à celui des managers entrepreneuriaux. Elle passe mieux chez le commun des mortels qu’une théorie économique ardue sur le fonctionnement du marché libre ouvert à toute concurrence – une théorie dont on ne sait d’ailleurs pas trop bien si elle explique quelque chose ou si elle propose un impératif moral pour en faire un programme politique. Mais la métaphore n’est pas gratuite. La santé n’est pas un sport de compétition où les meilleurs gagnent et les autres perdent et n’ont qu’à imiter les gagnants ou dégager. Et ce ne sont pas les beaux discours humanistes de circonstances dont s’affublent les pseudo-cliniciens qui résoudront le problème.

Je me demande si certains psychothérapeutes réalisent à quel point ils peuvent baigner dans les évidences pourtant très discutables d’une certaine idéologie économique, néolibérale.

L’ombre d’une idéologie

Les excès de la quête de rentabilité sont connus.

Des clochards qui sont en fait des psychotiques à la rue depuis qu’on a réduit le nombre des lits à l’hôpital, cela existe. Des patients qui doivent se contenter de consultations en ligne sans pouvoir rencontrer quelqu’un en chair et en os, cela existe. Des psychothérapeutes et psychiatres qui sont plus préoccupés par leur check-list et par la prescription de médicaments qu’elle impliquera que par la matière vive et incontrôlable qu’est leur interlocuteur, cela existe. Des nouveaux troubles dans la dernière version du DSM et de la CID qui répondent uniquement aux besoins d’un géant pharmaceutique avide de trouver acheteur pour son nouveau psychotrope, cela existe. Le deuil tout à fait normal par exemple qui devient un trouble à soigner dès qu’il excède quelques jours, cela existe. Des enfants bruyants et dérangeant par exemple qui traversent une phase difficile pendant laquelle quelque chose cherche à se réorganiser, mais que l’on déclare malades et que l’on cherche à neutraliser en diagnostiquant d’abord un trouble d’hyperactivité et de déficit d’attention et en administrant ensuite une dose de Ritaline bien calculée pour ne pas devoir se poser d’autres questions en tant qu’école, entourage familial et société, cela existe. Tout cela existe, et la raison est toujours la même : on va « rationaliser » les soins, mieux gérer les problèmes, être plus efficace tout en limitant les coûts. Voilà une idée peu raisonnable, parce qu’unidimensionnelle, de la raison, économique plus qu’autre chose.

Homo oeconomicus

Permettons-nous un petit détour avant de réinterroger la responsabilité du clinicien.

Il ne faut pas confondre l’idéologie néolibérale avec une théorie du fonctionnement du marché dont la mise en application peut en effet créer une croissance économique pour le bien matériel d’un grand nombre d’individus ‒ à condition qu’elle soit assortie par les pouvoirs politiques d’une panoplie de mesures interventionnistes, variables en fonction des diverses situations concrètes (la Chine produit, oui et elle croît, oui mais elle a par exemple aussi protégé son marché, notamment au niveau des investissement étrangers dans le pays).

Cette idéologie n’est pas née avec Adam Smith, auteur de l’Inquiry into the nature and the causes of the wealth of nations mais aussi d’une Theory of moral sentiments selon laquelle l’intérêt de l’individu englobe la recherche du respect d’autrui par création d’une sympathie des sentiments. Elle est née beaucoup plus tard, avec Friedrich von Hayek (admiré par Ronald Reagan et Margareth Thatcher) et avec Milton Friedmann (conseiller d’Augusto Pinochet). Largement répandue elle a été embrassée par des démocrates aux USA (Bill Clinton) et par des sociaux-démocrates en Europe (Tony Blair). Elle est populaire dans des pays démocratiques où la liberté politique est garantie mais aussi dans d’autres dirigés par des autocrates (la Turquie et la Russie) et par un parti unique (la Chine). Elle est très critiquée mais elle ne rencontre toujours pas d’opposition politique durablement organisée dans un monde global et multipolaire qui enchaîne les crises économiques avant même s’en remettre.

Cette idéologie ne remet pas fondamentalement en cause la soumission de la vie en commun aux impératifs d’une rationalité instrumentale (Zweckrationalität) certes efficace en ce sens qu’elle produit des marchandises (certaines nécessaires et d’autres ridicules), mais en définitive dangereusement dispendieuse quand-même, parce qu’écologiquement destructrice et socialement délétère. Elle cherche à transformer le champ politique en régulation managériale, l’acte de gouverner en bonne gouvernance. Elle prône la priorité des droits du libre marché sur les autres droits. Et elle demande l’application des principes du libre-échange en tout domaine d’activité.

Cette idéologie veut faire croire que l’état lui-même, jugé responsable en sa version moderne, actuelle, de créer et maintenir un environnement propice aux entreprises et autres acteurs qui contribuent effectivement à la vie en société, tant par les services qu’ils rendent que par les impôts qu’ils paient, doit fonctionner lui aussi comme une entreprise. Mais attention, entendons-nous sur ce que cela veut dire. Il n’est pas demandé que l’état contrôle certains secteurs d’activité économique jugés stratégiques (comme c’est le cas par exemple en France mais beaucoup moins en Allemagne). Il est en revanche exigé que des ressources et des services jusqu’alors jugés du ressort des pouvoirs publics soient privatisés et traités comme des marchandises dont le prix est à établir sur un marché concurrentiel sans restrictions : l’eau par exemple, et des terres protégées mais riches en matières premières ; et puis l’éducation, les transports et la santé. Cela n’est plus de l’économie, mais de l’économisme, la réduction de l’humain à l’homo oeconomicus[1].

Cette idéologie sape le sens des responsabilités et promeut la rivalité. On ne peut toutefois pas dire que cette idéologie soit immorale. Car elle demande des sacrifices et des corrections interminables. Aujourd’hui Max Weber aurait sans problème pu écrire un nouveau chapitre sur l’esprit du capitalisme : ascétique peut-être (en ce sens que le capitaliste n’est pas libre de céder à toute envie qui le prend mais doit lui aussi poursuivre ses efforts sans relâche sous peine de se faire bouffer par les concurrents) mais surtout maniaque, sans répit ni promesse d’au-delà céleste ; et passablement hypocrite.

S’il fallait croire ses apôtres, il suffirait de s’y mettre pour réussir. Les pauvres sont pauvres « parce qu’ils n’entreprennent pas, parce qu’ils se gèrent mal, parce qu’ils ne sont pas flexibles, parce qu’ils ne déménagent pas, parce que c’est des fainéants qui refusent de s’adapter ». L’idéologie néo-libérale veut enchanter le monde par des discours méritocratiques, sauf que ses plus ardents défenseurs s’avèrent trop souvent être des ploutocrates qui profitent du système. Ils s’arrangent pour échapper aux règles qui valent pour les autres, les règles fiscales par exemple (« c’est légal », rétorquent-ils, alors ne parlons pas de responsabilité et surtout pas de légitimité). Ils font du lobbying intensif pour ralentir et même arrêter des réformes nécessaires face aux inégalités sociales et aux dégradations écologiques. Ils utilisent leur capital relationnel pour obtenir quantité de faveurs : des marchés publics juteux fermés aux autres, des subsides à l’exportation, des fonds de recherche communs pour le développement de technologies nouvelles, et des exemptions de taxe temporaires qui leur permettent de tuer la concurrence et d’installer des monopoles. Ils laissent volontiers tomber ceux qui ne savent pas suivre alors qu’ils ne leur offrent que des boulots de merde sans contrat fixe et insuffisants pour vivre une vie décente. Et ils glorifient l’entrepreneuriat privé et l’austérité publique. Tout cela pour que des bénéfices absurdement immenses soient accumulés par des minorités, alors que les peines et les pertes sont largement socialisées comme on a pu le voir lors de la crise financière de 2007 et depuis à travers toutes sortes de leaks. Certains d’entre eux toutefois se rachètent. Ils investissent l’humanitaire, ils font de la charité. Ils consacrent des millions à aider les pauvres. Mais il ne faut pas demander d’où viennent les millions et pas espérer qu’ils vont laisser les pouvoirs publics décider comment les utiliser. Ils gardent le contrôle.

La responsabilité du clinicien

Revenons maintenant à notre clinicien. Et posons la question que les adeptes de l’efficacité ne posent pas : faut-il vraiment que le clinicien soit dupe de cette idéologie ? Doit-il vraiment se féliciter de travailler efficacement avec tout ce que cela implique, notamment la soumission de champ de la santé mentale aux lois du marché ? Ne ferait-il pas mieux de questionner les pratiques diagnostiques (la comptabilité des symptômes) et les stratégies d’intervention (le redressement aussi avantageux que possible du bilan des symptômes) qu’on lui a inculquées pendant sa formation en lui faisant croire qu’il va exercer la psychothérapie « scientifique » ?

Mais que dire alors de la responsabilité du clinicien ?

Pour être responsable, il doit accueillir et accompagner celui que mes collègues psychanalystes ont l’habitude de nomme le « sujet ». Or le respect de ce sujet n’est possible que si la personne en question ‒ c’est le cas de le dire ‒ dispose d’une aire où agir : un espace et un temps à articuler dans le rapport interactif, un nomos. Il faut qu’on ne lui assigne pas d’emblée une position à l’exclusion de toutes les autres possibles.

En règle général la prise en charge n’implique pas que l’autonomie (toujours relative à celle d’autrui) de la personne qui débarque avec une demande plus ou moins articulée ou encore à construire, soit annulée par le clinicien. Elle demande bien davantage que le clinicien et le patient puissent chemin faisant explorer ensemble comment cette autonomie est habituellement exercée. Il faut que le patient puisse se situer parmi les autres gens (avec plaisir ou à son corps défendant) et y jouer ses rôles (favoris ou détestés). Cela est d’autant plus nécessaire que le patient commence par-là si on lui en laisse l’occasion mais commence par-là sans trop s’en rendre compte. Il est alors petit à petit confronté à ce que le clinicien lui en renvoie, et il pourra éventuellement mais après être passé par-là seulement, se forger une identité un peu divergente et plus ou moins se décaler par rapport à son rôle habituel.

Je crois personnellement que l’on peut être professionnellement responsable envers les patients sans privilégier le point de vue de l’efficience, par exemple en se forçant de les écouter à leur rythme sans intervenir pour accélérer le pas. Le temps du patient, le temps plus précisément du poids de son enfance, n’a rien à voir avec les calculs coûts-bénéfices de la sécurité sociale gérée par une administration, même là où on lui aurait très exactement inculqué cette maxime selon laquelle le temps est une chose coûteuse qu’il faut mettre à profit sans perdre du temps. Ce temps clinique n’est pas calculable, jamais ni nulle part. C’est peut-être frustrant, mais c’est comme ça. Et il faut une certaine honnêteté, et même beaucoup d’humilité, pour reconnaître que le clinicien ne maîtrise pas la situation clinique, même s’il en est un des acteurs.

On m’objectera que le travail typiquement analytique d’écoute poursuivie face aux éternelles répétitions ancrées dans l’enfance, est coûteux et réservé aux nantis. Ce n’est pas gratis, mais réservé aux nantis, non, car le prix est aussi affaire de négociation quand il faut. Et il y a des gens qui tiennent à interroger ce qui leur arrive et paient le prix pour ce faire de manière régulière. Et ce ne sont pas forcément les plus nantis. Ils préfèrent dépenser de l’argent à cela plutôt qu’à autre chose. Ils prennent le temps.

À poursuivre.

 


[1] Je tiens à remercier Thierry Simonelli pour la série radiophonique Homo Oeconomicus présentée à l’automne 2016 à la radio luxembourgeoise 100.7. Il y éclaire les fondements et les transformations de l’économie du marché, et leurs répercussions dans le champ de la santé mentale.

Sommaire

9. Efficace mais sourd

(Des mots, des ouvrages, des actes et des normes 9)

 La seule observation des symptômes qu’on nomme sans les expliquer par des théories à soumettre à l’épreuve expérimentale ne constitue pas une théorie scientifique des maladies mentales. Les manuels statistiques (DSM et CID) guident dans le choix de la méthode thérapeutique la plus apte à améliorer rapidement le bilan des symptômes plutôt qu’à guérir de la maladie : ce sont des outils d’administration, comme on l’a vu. Le malade se trouve ainsi pris dans une visée économique : l’humain apparaît comme une machine productive dont on répare les pièces sans tenir compte de la totalité dialectique du sujet à reconstruire. « La question du sens de la vie humaine (…) est réduite à la seule réalité économique : le sens, c’est le prix du marché. » Corollaire : il y a des troubles qui ne valent pas le coût parce qu’irréparables ou trop dispendieux à traiter. Tel semble être le credo des caisses d’assurance-maladie. Que reste-t-il de la situation clinique lorsque les impératifs économiques risquent de pervertir la rencontre du clinicien et du patient ? L’impératif d’efficacité conduit le thérapeute à négliger son rapport personnel, transférentiel, au patient en négligeant toute résistance. Or l’enjeu est autre : reconstruire une histoire partageable, le sujet essayant de déchiffrer ce qui lui arrive et de se replacer dans un réseau relationnel dont les fils ont été rompus. Et cela demande du temps.

 « La science n’est pas le pléonasme de l’expérience », disait Gaston Bachelard[1]. Et ce n’est pas le traitement statistique des soi-disant « données de l’expérience » qui arrangera les choses, je crois. L’observation récurrente de symptômes plus ou moins concomitants qu’on nomme sans les expliquer au moyen d’hypothèses qu’on met à l’épreuve à la mesure d’une méthode expérimentale, n’est pas à prendre pour une théorie scientifique des maladies mentales. Et elle n’apprend pas grand-chose qui puisse éclairer à partir des maladies qui sont le propre de l’homme ce que cela veut dire, vivre à la manière d’un humain.

L’utilité du DSM et de la CID est dès lors surtout administrative : il est commode que des psychothérapeutes et psychiatres dont les services sont susceptibles d’être remboursés par des caisses de maladie puissent s’appuyer sur une convention pour diagnostiquer d’abord, décider d’un traitement en conséquence, établir ensuite combien de temps cela devrait prendre et donc coûter pour en finir avec un trouble ou plus modestement éviter qu’il n’empire, et communiquer enfin la chose aux administrateurs de l’assurance maladie.

Mais qu’arrive-t-il au clinicien qui emploie ces outils ? Il devient un expert-comptable des symptômes : il les observe et les nomme, il les compte, et il cherche à en diminuer le nombre pour que le comportement du patient puisse à nouveau être déclaré normal. Et cela ne s’arrête pas là.

L’utilisation rationnelle des ressources

Car ce professionnel ne doit pas seulement pouvoir dire aux administrations publiques ou privées combien de séances de traitement sont nécessaires en fonction du trouble en question. On attend aussi qu’il choisisse parmi d’autres possibles la méthode psychothérapeutique qui est la plus efficace en fonction du trouble : celle qui améliore au maximum le bilan des symptômes de tel ou tel trouble avec un minimum de dépenses[2].

L’attitude adoptée envers le malade est donc au moins partiellement déterminée et même potentiellement régie par une exigence économique. Il ne faut pas grand-chose pour que le présupposé malade soit uniquement envisagé comme une entreprise sous-performante dont il faut assainir le bilan symptomatique. Le trouble ou disorder dont il souffre n’est alors rien d’autre qu’un obstacle au fonctionnement efficace du marché du capital humain. Chaque humain apparaît ainsi comme un assemblage d’outils potentiellement performants que l’on répare bout par bout sans prise en compte de la totalité personnelle à constituer et reconstituer au cours d’une histoire partagée plus ou moins dramatique et passionnelle. C’est un individu débarrassé de conflits psychiques, aurait dit Freud, mais je préfère dire : sans aucune des contradictions qui sont le propre de l’humain. Et son intérêt individuel sur le marché lui suffit comme motif dans la vie en société.

Dans cette perspective le psychothérapeute devient un manager appelé à la rescousse d’une entreprise qui n’arrive plus à se gérer elle-même : il doit utiliser au mieux les ressources limitées de la sécurité sociale ou de l’assurance privée pour guérir un acteur économique d’un désordre qui entraîne des coûts contreproductifs sur le marché de l’emploi. Il faut éliminer ces pertes pour que cet acteur économique puisse à nouveau être rentable. La question du sens de la vie humaine, extrêmement multivoque au regard des sciences humaines, est réduite à la seule réalité économique : le sens, c’est le prix du marché.

Le psychothérapeute et le patient ne sont évidemment pas les seuls acteurs économiques au travail dans ce contexte. S’ils ne se conduisent pas en bons économes, ils peuvent être sûrs et certains que le gestionnaire du secteur public ou privé leur mettra une limite : remboursement, oui, mais pour 10 ou 20 séances seulement par exemple, et seulement pour faire ce qui a été prévu même si autre chose pourrait être souhaitable ou nécessaire pour la personne en question[3].

Compte tenu du fait que quantité de troubles sont répertoriés, toujours davantage d’une version à la suivante du DSM, il ne faut pas être étonné que certaines personnes, qui raisonnent uniquement en termes économiques et qui réduisent la question du devoir civique à celle de la rentabilité, en arrivent à une conclusion plutôt radicale. Celle-ci leur semble évidente mais elle ne l’est pas pour ceux qui élargissent l’horizon de la responsabilité. Cette conclusion est qu’il y a des troubles qui n’en valent pas le coût : trop cher, laissons tomber, inguérissable, irréparable, tant pis pour la personne en question. La pression véritable que subissent les systèmes d’assurance maladie dans nos pays où les populations vieillissent a déjà donné lieu à plus d’un débat en ce sens, dans le domaine de la santé mentale et de la santé tout court.

 Quand l’hypocrisie tourne à la perversion

Je n’oserais pas prétendre qu’un clinicien qui travaille à l’intérieur du système administratif esquissé, ne puisse pas être assez judicieux et assez malin pour s’y prendre autrement qu’il ne l’annonce officiellement. Il pourrait jouer le jeu et se présenter comme un redresseur efficace des bilans symptomatiques, alors qu’il ne cherche en fait qu’à rencontrer une personne en chair et en os pour travailler avec elle et humaniser son monde. Mais la manière d’évaluer et d’intervenir qui lui a été inculquée en lui faisant croire que le recours au DSM ou à la CID est inéluctable, « zwangsläufig », ne l’y aide pas. Et le contexte institutionnel des caisses de maladie ne lui facilite certainement pas la tâche.

Je veux bien admettre qu’une certaine hypocrisie fasse partie de la vie en société en ce sens qu’on peut et même doit montrer plus d’un visage selon les circonstances. On ne parle pas à son gosse comme à son patron, par exemple. On peut donc parler comme-ceci à la caisse de maladie et comme-cela à son patient. Mais cela devient tout à fait absurde et ridicule quand certains acteurs prétendent exercer de la psychothérapie « scientifique » alors que les autres seraient des charlatans. Et quand ces mêmes prétentieux zigotos se prennent pour des gendarmes et veulent faire taire tous ceux qui ne se sentent vraisemblablement pas sous l’empire du « Zwang » d’outils statistico-diagnostiques. Et ce d’autant moins que ces outils se prêtent comme à merveille au mangement du capital humain. Oserait-on prétendre que la situation clinique en est encore une quand les exigences économiques risquent tellement de pervertir la rencontre du clinicien et du patient ?

Efficace mais insensible au transfert

Certes, on ne peut pas ignorer la question des coûts à assumer par la communauté une fois qu’on rend des soins psychothérapeutiques remboursables. Mais on ne peut pas non plus ignorer que l’impératif de l’efficacité conduise inéluctablement le psychothérapeute à négliger son rapport personnel au patient, un rapport qui est transférentiel. Il ne peut accueillir ni travailler le transfert (die Übertragung) car il est formaté pour ne pas perdre son temps à s’occuper d’une vieille histoire forcément compliquée et chargée d’affects. Il ne faut pas que celle-ci fasse irruption dans son cabinet sous forme de répétition (die Wiederholung). Il ne faut pas qu’on en explore les tenants et aboutissants pour en rendre possible une appropriation plus supportable. Non, il vaut mieux aller droit au but en excluant d’avance toute résistance (der Widerstand). Le psychothérapeute « scientifique » fait donc exactement ce que le psychanalyste et d’autres cliniciens ne font pas.

Efficace mais sourd à l’histoire qui se noue

Plus radicalement encore, je ne vois pas comment le psychothérapeute manager de capital humain pourrait être attentif à quelque chose qui est indispensable à la vie en société mais qui fait cruellement défaut à certaines personnes : non pas les épreuves morales plus ou moins dramatiques que l’on peut subir à travers toutes les histoires de la vie qu’on veut ou qu’on doit, mais la mise en forme elle-même des épisodes de cette vie en histoire partagée au sein d’une communauté d’acteurs sociaux.

Dès qu’il sort du champ des psychopathies et névroses pour rentrer dans celui des perversions et des psychoses, tout clinicien rencontre des patients bien différents des psychopathes et névrosés. Toutes ces personnes souffrent, mais pas pour les mêmes raisons. En cas de perversion ou de psychoses, elles sont en proie à diverses sortes de dépersonnalisation. L’enjeu de leur travail d’humanisation n’est pas d’introduire quelque mesure dans un monde de surconsommation sans frein. Et il n’est pas de prouver le drame scandaleux qui les révolte ni de corriger le drame coupable qui les accuse, pour qu’ils puissent en définitive lâcher prise quelque part et se décider en arbitrant le conflit entre pulsions et retenue éthique autrement.

Le problème est ailleurs. Il s’agit de socialisation, ni plus ni moins. Il s’agit de participer à l’histoire (das Geschehen), d’en avoir une – une qui soit partageable avec d’autres acteurs sociaux[4]. Il s’agit de construire une histoire un tant soit peu consistante, avec un passé qui n’immobilise pas et un avenir où l’on puisse agir en se déplaçant plus ou moins dans un ensemble fort complexe de rapports sociaux.

Cette histoire n’est pas là d’elle-même. Il nous faut à chacun la créer ex nihilo par l’introduction d’un point de vue arbitraire, par une espèce de fiction qui accorde ou non le poids d’un événement à une masse de choses qui se passent et qui nous ont marqués et qui sont ensemble susceptibles d’être vécues comme une fange mortelle où l’on est embourbé à défaut d’avoir pu y mettre de l’ordre. Qui sont les acteurs de cette histoire ? Et que font ces acteurs ? Voilà les questions dont ces patients essaient de parler. Tout se passe comme s’ils essayaient d’émerger à eux-mêmes et aux autres. Leur parole adressée à eux-mêmes, à quelqu’un d’autre ou à un absent sert à relater une histoire (eine Geschichte). C’est un travail difficile et interminable puisqu’il faut identifier et démultiplier des personnages, des lieux et des moments : choisir ceux qui comptent et mettre à l’écart les autres, composer l’ensemble pour échapper au vide, au chaos ou à l’empreinte que l’on a vécu jusqu’alors sans avoir pu négocier les positions qu’y occupent les uns et les autres.

Réfléchissez un moment et permettez que je vous demande ceci. N’avez-vous pas rencontré des gens dans votre travail dont vous avez vraiment l’impression qu’ils sont littéralement en train de naître à la vie en société en récapitulant d’une manière tout à fait personnelle et jusqu’alors impossible la vie qui a été la leur, qui est la leur, qui pourrait être la leur à l’avenir ? N’avez-vous jamais traversé des séances en essayant de comprendre de qui certains patients sont en train de parler dans la plus totale confusion ? N’avez-vous pas entendu comment ils essaient de déchiffrer ce qui leur arrive, ou plus exactement, de relater les gens qui leur arrivent et sous l’emprise desquels ils existent à peine mais par rapport auxquels ils sont justement en train de se positionner, un petit peu à la fois ? Moi si. Et croyez-moi : je n’ai pas de temps pour m’occuper de leur bilan symptomatique si je désire être à leur écoute et y comprendre quelque chose.

On sait que la tentative de constituer son histoire peut dans certains cas prendre l’allure d’un délire. Mais on sait aussi que le spécialiste du rétablissement du bilan symptomatique se hâte de neutraliser ce délire qu’il prend pour un symptôme négatif sans même se demander de quoi il y retourne. L’histoire des patients, ce n’est pas son affaire. Il a ses questionnaires. Et il a été entraîné « scientifiquement » pour intervenir sans gaspiller les ressources. Pourquoi écouter et s’aventurer au-delà de l’actualité des symptômes ? Pourquoi n’interviendrait-il pas directement sans s’intéresser à l’histoire du patient, pleine de péripéties dramatiques chez les uns ou à constituer chez les autres ? Pourquoi se compliquer la vie et faire face au fait que ces symptômes n’ont pas tous le même statut, que l’angoisse du névrosé compulsif par exemple n’est pas du tout celle du schizophrène, que le symptôme angoisse n’est que cela, un symptôme et non un fait scientifique même si on lui accorde une valeur sur une échelle de zéro à dix ? Pourquoi s’encombrer de ce que les psychanalystes ont la coutume d’appeler le « sujet » ? Les chiffres, ça suffit : c’est neutre et objectif ; et en plus c’est pratique pour les gestionnaires. Ben oui.

À poursuivre.

 


[1] Gaston Bachelard, Le rationalisme appliqué, Paris, Presses Universitaires de France (collection Quadrige), 1986 (1re éd., 1949). p. 37-38

[2] La préférence pour telle ou telle méthode psychothérapeutique face à tel ou tel problème serait légitime en vertu des méta-études statistiques qui comparent l’efficacité respective des méthodes. Je dis bien « serait », car on oublie volontiers plusieurs choses quand on affirme cela. Par exemple le fait que certaines approches psychothérapeutiques ne sont pas directives et ne peuvent nullement être évaluées sur la base des mêmes critères que celles qui le sont. Ou encore le fait que quantité de méthodes n’ont jamais été évaluées : il n’est pas prouvé qu’elles sont inutiles, ni d’ailleurs qu’elles soient nocives. Pour plus de détails à ce sujet voir Schotte J.C., Freud un indispensable étranger. Still lost in translations 1, Paris/Norderstedt, Books on Demand, 2015, p. 24-25.

[3] Exemple : en Allemagne la psychothérapie d’inspiration psychanalytique remboursable par les caisses de maladie des divers Länder ne peut actuellement prendre que 3 formes. Pour des raisons purement économiques chacune d’elles indique les limites du traitement : voilà ce que vous pouvez encore faire, voilà ce que vous ne pouvez pas faire. « Un problème au travail ? D’accord, parlons-en, mais il est interdit de revisiter votre histoire familiale et de s’appesantir sur l’enfance de votre père » par exemple … Les psychanalystes qui ne déterminent pas d’avance ce qui sera travaillé ou non, en sont nécessairement arrivés à la conclusion que pareille psychothérapie d’inspiration psychanalytique n’a en fait plus grand-chose à voir avec la psychanalyse. Et ils sont pessimistes quant à l’avenir de leur discipline en Allemagne (voir Hartung T., Hinze E. et Schäfer D., Wie viel Richtlinie verträgt die Psychoanalyse? Eine kritische Bilanz nach 50 Jahren Richtlinien-Psychotherapie, Giessen, Psychosozial-Verlag (Bibliothek der Psychoanalyse), 2016.

[4] J’entends par histoire le compromis aussi nécessaire qu’inachevable entre deux modes d’être : 1. ce qui se passe ici et maintenant, ce qui se prête à la mémorisation cumulative d’un individu habitant un corps stable parmi des êtres humains qui sont semblables à lui mais qui sont par ailleurs des ancêtres qui lui transmettent un héritage social historique singulier d’une part ; et 2. le point de vue arbitraire proprement fictif mais certainement pas hallucinatoire que chaque acteur social peut introduire lui-même à l’encontre de tout ce dont il a été imprégné d’autre part. Voir à ce sujet Guyard H., La plainte douloureuse, Rennes, Presses universitaires de Rennes, 2009, p. 113-149.

Remarque : la plupart des psychanalystes de langue française, enseignés par Jacques Lacan, diraient ici que l’enjeu est l’advenue du sujet ou l’émergence au Symbolique. Celle-ci n’abolit pas la vie Imaginaire mais introduit à une forme d’impossible radicalement nouveau (le Réel). Et elle exige dès lors un nouage entre les divers registres dans lesquels vit l’humain.

Sommaire

 

8 « Ralentir, travaux »[1]

(Des mots, des ouvrages, des actes et des normes 8)

 On comprendra, en fonction de ce qui précède, que les manuels statistiques font du « psy » un ordonnateur (pour ne pas dire ordinateur) : vous avez tels symptômes, cela correspond à tel trouble, on va vous appliquer tel traitement pour améliorer votre bilan symptomatique. On est direct, on économise du temps et de l’argent. L’ennui est que « l’expert-comptable » ès symptômes n’envisage pas un instant qu’ils pourraient manifester un travail psychique sous-jacent tel que l’avait déjà évoqué Freud. Ce travail psychique ne cesse de transformer la pulsion en désir, créant un vide perpétuellement à combler par condensation et déplacement. Et quelquefois, le processus se bloque, le congé ou la licence qu’implicitement on se donne cèdent le pas au conflit éthico-moral que manifestent des symptômes. De plus, ce conflit par nature éthique, s’il ne fonde pas les rapports à l’autre, les module dans une dynamique d’infrastructure à superstructure. Toute société codifiant ce qui est ou non moralement acceptable (hégétique), ce conflit revêt également un aspect de rapports (pathologiques) à l’alter et à l’autrui, « crypto-sociologiques » ou, si l’on préfère, axio-cénotiques. Autrement dit : « comment tout cela s’inscrit-il dans une histoire plus ou moins partagée ? ». Jean-Claude Schotte va plus loin en remarquant que la même dynamique fait interférer le conflit axiologique avec non seulement le plan sociologique, mais encore avec les plans logique et technique : l’approche tétralogique montre qu’une convergence dans le service de soin est possible entre patient et thérapeute. Il ne faut donc pas trop se hâter d’éliminer les symptômes qui, paradoxalement, permettent cette rencontre et servent au patient à tenir.

Imaginez être en route. Il y a des travaux. Que faites-vous ? Accélérer ou ralentir ?

L’expert-comptable des symptômes occupé à décider si quelqu’un est malade ou non sur la base des manuels statistico-diagnostics tels le DSM et la CIM est en premier lieu un administrateur de la santé. Il collecte des symptômes et il les range à la mesure d’une démarche conceptuelle à mon sens tout à fait superficielle : pas vraiment a-théorique (contrairement à ce que ces auteurs prétendent) mais sans visée explicative.

Ce rangement lui permet de faire le dispatching : «Ah bon, c’est ça votre trouble ? Alors voilà les psychothérapies possibles, et voilà celle qu’il faut appliquer pour être efficace et améliorer votre bilan symptomatique ». Il n’a pas besoin de s’arrêter quand il y a des travaux en cours. Il lui suffit d’éliminer le plus vite possible et donc avec un minimum de dépenses ce qui est considéré comme obstacle à la santé. Il ne prend pas le temps de voir que les travaux qui font obstacle risquent de durer plus longtemps qu’espéré, par exemple parce qu’on découvre un site archéologique précieux qu’il va falloir intégrer dans la cité nouvelle qu’on pensait construire.

 

Le symptôme : signe à cataloguer ou travaux en cours ?

L’idée que les symptômes puissent ne pas être des « signes » qui attendent d’être « constatés » par un observateur « objectif » afin d’établir un diagnostic catégoriel sans prise en compte de processus explicatifs mais qu’ils puissent avoir un sens « subjectif », cette idée-là n’est pas explorée par l’expert-comptable des symptômes. L’idée qu’ils attestent peut-être le fait qu’un « travail psychique » (psychische Arbeit) est en train d’être effectué, n’est pas à l’ordre du jour.

La formule est bien sûr freudienne. Freud entend par travail psychique tout le travail de pensée consciente et inconsciente en train d’être effectué face aux poussées des pulsions qui exigent d’être satisfaites mais qui ne peuvent pas toujours l’être immédiatement à cause de la défaillance de l’objet (die Versagung) et à cause des interdits et des idéaux sociétaux. Il renvoie donc au travail du Ich sommé de résoudre les conflits psychiques entre le Es d’une part, l’Ueberich et Ich-Ideal d’autre part. Ce travail prendra concrètement diverses formes, e. a. : le rêve qui travestit les souhaits par condensation et déplacement inconscients, l’interprétation consciente du rêve qui défait à rebours cette déformation, la mise en scène et l’accomplissement fantasmatiques des souhaits, la traversée des fantasmes en train d’être modifiés, l’exploration des satisfactions alternatives dans la réalité, le travail de culture qui sublime … et le retour du refoulé sous forme de répétition transférentielle et de symptômes ![2] Ces deux derniers phénomènes sont en effet à prendre comme manifestation d’un travail psychique, mais d’un travail psychique à reprendre parce que bloqué.

Le travail psychique

Tout cela est connu. Et je ne vois pas pourquoi cela ne serait plus d’actualité : ma pratique psychanalytique m’apprend le contraire, du moins quand la problématique est névrotique ou à l’inverse psychopathique. Ce qui m’importe toutefois ici est d’attirer l’attention sur deux choses dans le but de reprendre le travail conceptuel freudien pour formuler les choses autrement chemin faisant, sans se précipiter.

Un, la pulsion pousse tant qu’il y a de la vie dans le bonhomme. Elle continue donc d’exiger du travail psychique jusqu’à la mort. Tout humain, et il n’y a pas de raison de s’en plaindre car c’est exactement cela qui rend possible d’humaniser la quête sinon seulement animale de la satisfaction pulsionnelle, introduit une échelle d’appréciation qui distingue le meilleur du pire et contraste un au-delà et un deçà. L’humain se rend donc potentiellement insatisfait lui-même. Il ouvre un trou qu’il doit combler, mais qu’il ne comble jamais, ni parfaitement ni totalement : éternellement à la recherche d’un je ne sais quoi, sauf s’il déprime.

En principe tout humain est capable d’un travail de déplacement et condensation chaque fois qu’il s’active en tant que sujet qui souhaite mais qu’il est contraint de souhaiter autre chose autrement, même si à la longue les habitudes font qu’il souhaite de cette manière-ci plutôt que de cette manière-là et plutôt ceci que cela.

Concrètement les uns sont alors plus ascétiques dans ce qu’ils se permettent, les autres plus hédonistes. Et puis il y a ceux pour qui le défi de se surpasser est un plaisir en soi, héroïque.

Mais il y en a aussi chez qui la machine s’enraie : ça bloque. La créativité et la plasticité casuistique cèdent le pas aux symptômes qui expriment ce que Freud appelle un conflit psychique et ce que je préfère appeler un conflit éthico-moral : en situation, quelle qu’elle soit, toute décision est insupportablement mauvaise ou insuffisante. L’insupportable (das Unverträgliche, aurait dit Freud) prend plusieurs formes possibles, ici plutôt compulsive et phobique, là plutôt hystériques[3]. Dans les premiers cas il y a négligence coupable ou fuite sans correction possible : aucune rectification ne permet d’assurer les démarches. Dans les deuxièmes cas il y a déception et prétention excessive que l’on n’arrête pas de prouver encore et encore : aucun ajustement ne permet le contentement des ambitions.

Deux, lorsque Freud parle de la satisfaction des pulsions il inclut la dimension sociale. Forcément. La problématique éthico-morale, question de légitimité des satisfactions, demande en effet d’être réglée dans une situation qui implique d’autres personnes, et ce à plusieurs titres. La légitimité peut être codifiée : une communauté voit l’illégitime là ou une autre n’en voit pas. Et cela peut interpeller quelqu’un qui se trouve en désaccord avec les codes dominants dans sa communauté. Freud aurait bien sûr parlé d’un conflit entre « instances psychiques ». Mais cela n’empêche pas que les conflits aient aussi lieu entre des acteurs sociaux 1. bel et bien incarnés et divergents en acte les uns des autres, mais en plus 2. capables chacun de diverger d’eux-mêmes au gré des rencontres au cours de leur histoire personnelle. La métapsychologie freudienne qui ouvre la voie à une théorie clinique des épreuves éthico-morales (une axiologie), implique par ailleurs une sociologie qui ne dit pas son nom. C’est une crypto-sociologie[4].

De même Freud introduit dans son esquisse des destinées pulsionnelles possibles la même dimension sociale, deux fois.[5] Premièrement, l’expérience clinique lui apprend qu’un abusé peut devenir un abuseur, qu’une victime peut changer de position dans le rapport à autrui en agissant comme bourreau, ou l’inverse (die Verkehrung ins Gegenteil). Deuxièmement, elle lui apprend aussi que l’agressivité qui anime quelqu’un peut très bien se manifester à la mauvaise adresse. Au lieu de se prendre la tête avec qui il faut, on s’engueule avec qui il ne faut pas. Un transfert des sentiments a lieu d’une personne à une autre (Übertragung). Il y a plus étonnant encore : l’agressivité peut se retourner contre sa propre personne, on rentre alors son agressivité, on se bouffe soi-même, on joue deux rôles à la fois, celui de l’agresseur et celui de sa victime (die Wendung gegen die eigene Person). Encore une fois la question de la légitimité dans la quête de satisfaction pulsionnelle est donc traversée et compliquée par une autre question : à qui attribuer ce qui se passe ? Sommes-nous chacun un et identique à nous-mêmes ou incapables de coïncider avec nous-mêmes ? Quels sont les acteurs en jeu, comment les identifier ? Quelles sont leurs responsabilités respectives ? Comment tout cela s’inscrit-il dans une histoire plus ou moins partagée ?[6]

On aurait tort de croire que ces questions sont philosophiques. Elles sont existentielles, et ne pas pouvoir y répondre en acte sans s’y perdre est une affaire de maladie, précisément. On est en plein dans le champ des perversions et des psychoses.

La symbolisation

Il y a là en tout cas assez de raisons me semble-t-il pour ne plus parler de conflit psychique ni de travail psychique si ce n’est « entre parenthèses ». De même on doit se demander si le psychiatre et le psychothérapeute sont bien nommés. Leur nom s’explique sans aucun doute dans le contexte de l’histoire des disciplines : à défaut d’accident ou d’anomalie neurologique repérable dans les problèmes qu’ils ont à « travailler » avec leurs patients, on dit qu’ils travaillent ailleurs qu’en neurologie. Mais je doute que le mot psychisme soit adéquat pour en parler. Il se pourrait très bien, j’en suis même convaincu, que ces mots soient des obstacles épistémologiques qu’il faut surmonter. Or, cela ne peut pas se faire en remplaçant un mot par un autre mais bien en déconstruisant tout ce qui s’y confond et s’y amalgame : diverses problématiques irréductibles entre elles mais susceptibles de s’entrecroiser, la problématique sociologique et la problématique axiologique e. a.[7]. Mais bon, old habits die hard.

Il va de soi que depuis des décennies beaucoup de psychanalystes formulent les choses autrement que Freud. S’ils sont lacaniens ils diront que le sujet n’existe que dans l’écart à lui-même, barré du fait de son accès au langage. Et ils pourraient dire à la suite du premier Lacan que l’enjeu de l’analysant est d’arriver à symboliser ce qui ne l’a pas été, notamment à cause de la résistance du moi qui est pris dans des rapports trop spéculaires. Ou ils pourraient s’inspirer de ses travaux ultérieurs et explorer la question des symptômes à partir des nœuds que le sujet tente de nouer entre le Symbolique, l’Imaginaire et le Réel.

L’humanisation

Pour ma part j’aurais tendance à formuler les choses en différenciant et démultipliant les points de vue tétralogiquement ‒ une déconstruction en quatre qui n’est pas due au hasard ainsi que le lecteur aura l’occasion de s’en rendre compte en poursuivant la lecture des posts. Tous ceux qui consultent un professionnel sont actifs sur plus d’un plan, ils sont « au travail », ils turbinent tout comme le professionnel lui-même. Et ils font ce que font les humains : ils humanisent leur environnement, ils créent des mondes : du monde dicible, utilisable, partageable et décidable.

Un, chacun d’eux parle et rend intelligible ce qui lui arrive pour que ce ne soit plus indicible : il effectue un parcours conceptuel, par exemple en recourant à la métaphore. Deux, il peut mettre en œuvre divers moyens techniques qui l’aident à maîtriser ce qui lui arrive pour que ce ne soit plus hors prise : il effectue un parcours opérationnel, exécutif, par exemple en recourant à la médication. Trois, il partage ce qui lui arrive pour que ce ne soit plus hors contexte social : il effectue un parcours d’acteur social, par exemple en donnant un visage et un nom propre à l’ennemi qu’est le malaise, le handicap, la maladie. Quatre, il exprime et évalue ce qui lui arrive pour que ce ne soit plus insupportable : il effectue un parcours décisionnel, par exemple en recourant à l’interprétation de tout ce qui l’affecte et l’anime.

Remarque : les parcours sont des parcours, aussi nécessaires qu’inachevables. L’écart entre les mots qui ne sont pas des étiquettes et ce qu’il y a lieu de dire par exemple n’est pas un obstacle, mais la condition même de toute activité locutrice. Navigare necesse … aurait dit Pompée le grand.

Le « sujet », un acteur social soit : un co-locuteur, co-opérateur et co-décideur virtuel

Il faut toutefois attirer l’attention sur un fait : les parcours effectués le sont dans le contexte d’un rapport de métier où un patient fait appel à un professionnel. S’il est vrai que la personne qui consulte essaie de résoudre des problèmes qu’elle se crée à elle-même compte tenu du fait structural qu’elle a émergé à l’exercice des capacités qui sont le propre de l’humain, il n’est pas moins vrai qu’elle n’arrive plus à effectuer son propre travail d’humanisation seule. Elle demande donc une aide. Elle institue du rapport social mais sans garantie de réussite : il reste à voir si les acteurs impliqués pourront « travailler » ensemble. Pourquoi donc ?

Parce que le locuteur est habité par toute son histoire, pleine de revenants qui lui ont parlé. Et parce que son travail d’intelligibilité implique l’accompagnement actuel d’un homme de métier lui aussi habité par des revenants. Ces locuteurs sont des interlocuteurs, ils parlent dans les interstices de la communication, still lost in translation. Pourront-ils s’entendre et se comprendre ? La partie n’est pas gagnée d’avance. Dieu sait s’il y a des malentendus ou plutôt des « autrement entendus » lorsqu’ils échangent leurs paroles : les mots n’ont pas le même sens pour l’un que pour l’autre, leur savoir diverge largement. De même, les opérateurs qui ont chacun l’habitude de mettre la main à la pâte d’une certaine manière ne sont que des coopérateurs potentiels. Les « autrement effectués » sont inéluctables lorsqu’ils essaient de coopérer : le patient du psychiatre par exemple ne prend pas les médicaments comme prescrits. Ou l’analysant ne s’en tient pas au cadre : au lieu de s’installer sur le divan comme convenu, il déambule dans tous les sens, prend des objets en main, déplace les chaises et cetera. De même les décideurs ne sont que des codécideurs virtuels. Ils se heurtent à des « autrement décidés » : ce qui est grave ou désirable pour l’un ne l’est pas pour l’autre, ce que l’un va décider l’autre ne le déciderait pas.

Est-ce grave, cette irruption de l’altérité dans la rencontre de travail ? Non ‒ à condition de ne pas vouloir guérir l’humain de son humanité. À condition d’accepter que les obstacles que rencontrent les acteurs sociaux ne manifestent n’est rien d’autre que leur propre humanité, leur institution sociale elle-même en l’occurrence. Une certaine convergence entre le patient et le professionnel est possible malgré et même à partir de leur divergence, car les obstacles proprement personnels qui les ralentissent et déroutent dans leur socialisation commune rendent paradoxalement aussi possible une rencontre digne de ce nom. Sauf si on prétend formater la consultation par des questionnaires standardisés et anonymes[8].

Les symptômes qui font tenir

En somme on pourrait dire (sans socio-centriquement réduire la locution, l’opération et la décision à ce qu’elles ne sont pas, du social), qu’un travail de repositionnement personnel est en cours entre le patient et son professionnel. Et il ne faut surtout pas y mettre fin en éliminant au plus vite les symptômes. Car sociologiquement parlant ceux-ci ne sont pas seulement des cadeaux un peu empoisonnés à l’adresse du professionnel. Ils sont également indispensables au patient dans la mesure où ils lui permettent de tenir.

Le clinicien que je suis doit se rendre à l’évidence : il arrive ‒ et je n’arrête pas de m’en étonner ‒ que l’analysant y tienne à ses symptômes, avec quelque ambivalence, mais surtout que sans eux il ne tienne plus ensemble et ne soit plus rien. C’est comme ça qu’il fonctionne habituellement. Il a peut-être déjà essayé de s’y prendre autrement mais sans y arriver, parfois même avec l’aide d’autres professionnels. Et il a décidé de consulter quelqu’un (de plus), non sans raisons. Il cherche à changer quelque chose : la place qu’il occupe. Et s’il ne peut rien y changer, il cherche au moins à témoigner de sa situation et à se faire entendre, à comprendre avec un interlocuteur comment il en est arrivé là et à s’en contenter faute de mieux. C’est à travers ses symptômes, comme on dit, qu’apparaît sa « subjectivité ».

À poursuivre.

 


[1] Formule attribuée par Jacques Sédat à Jacques Schotte, psychiatre, psychanalyste, philosophe péripatéticien inséparable de ses Birkenstock summum d’élégance, à la recherche d’interlocuteurs qui valent la peine qu’on prenne son temps, in Figures de la psychanalyse, Erès, 2007/2 (n°16), p. 285-9.

[2] Pour plus de détail à ce sujet, voir la Traumdeutung publiée en 1900 ou l’article Triebe und Triebschicksale de 1915. Pour des commentaires à ce sujet voir Schotte, J.C., Freud, un indispensable étranger. Still lost in translation 1, Paris/Norderstedt Books on Demand 2015, p. 39-74, 93-121, 135-144,175-188, 251-292.

[3] Pour une approche systématique et détaillée voir Guyard J. et Guyard H., Approche clinique de la Norme. Un exemple de probation sans correction. L’hystérie en cause, in Tétralogiques 9. Questions d’éthique. Anthropologie clinique, Rennes, Presses universitaires de Rennes 2, 1994, p. 115-163 ; iidem, Les troubles autolytiques. Quelques propositions pour comprendre l’obnubilation névrotique, in Tétralogiques 11. Souffrance et Discours, Rennes, Presses universitaires de Rennes 2, 1997, p. 73-114 ; et iidem, Perdition et effondrement. Quelques éléments pour distinguer deux hystéries, ibidem, p.173-154.

[4] Voir à ce sujet e. a. Mettens P., Les fondements sociologiques de la psychanalyse, in Tétralogiques 9, Questions d’éthique. Anthropologie clinique, Rennes, Presses universitaires de Rennes, 1994, p. 3-37 ; et idem, Freud « sociobiologiste » malgré lui ?, in Le Poupon-Pirard J., Mettens P., Nshimirimana L. et Pirard R. L’éthique hors la loi. Questions pour la psychanalyse, Bruxelles, De Boeck (Raisonnances), 1997, p. 45-71.

[5] Freud S., Triebe und Triebschicksale, in Studienausgabe, Band III, Psychologie des Unbewussten, Frankfurt-am-Main, Fischerverlag, 1975, p. 90.

[6] On aurait tort de croire que ces questions sont philosophiques. Elles sont existentielles, et ne pas pouvoir y répondre en acte est une affaire de maladie, précisément. On est en plein dans le champ des perversions et des psychoses.

[7] Le statut exact du « psychique », c’est-à-dire de tout ce qui relèverait éventuellement d’une discipline scientifique nommée « psychologie » est plus que problématique pour plusieurs raisons.

Primo, on semble indiquer vouloir parler de quelque réalité intime, intérieure, augustinienne en ses origines, individuelle pour tout dire, dégagée de toute empreinte sociale, irréductible au social, sauf qu’on parle aujourd’hui aussi de psychologie sociale comme à une époque de l’âme collective, de l’âme du peuple ou du Surmoi.

Secundo, on semble indiquer vouloir parler de quelque chose qui serait le propre de l’homme, le psychisme, mais la compréhension exacte du concept varie dans la mesure où l’on s’en réfère tantôt à tout fonctionnement qui transforme l’insertion de l’animal dans l’environnement en création d’un monde humain tantôt au seul monde des sentiments et des drames affectifs, celui de la souffrance « psychique » en fait éthico-morale.

Tertio, on semble indiquer vouloir parler de quelque chose qui serait désincarné soit : ni biologiquement conditionné ni susceptible de se manifester corporellement. On professe donc une sorte de dualisme. Or celui-ci est difficilement conciliable avec les manifestations spécifiquement humaines de problèmes cliniques en apparence très divers quant à leurs étiologie : certains troubles d’origine nettement neurologique côtoient phénoménalement d’autres troubles sans origine neurologique (connue) : ils se ressemblent par leurs effets. Ou plutôt : leurs effets se complètent. Les processus qui les conditionnent, ici neurologiquement repérables mais là non, sont nécessaires les uns comme les autres pour rendre possible une activité humaine spécifique. Le chercheur qui essaie de rendre compte de cette activité doit s’intéresser aux processus naturels (propres à l’animal) d’une part et aux processus culturels ou formels (propres à l’humain) d’autre part. Ce chercheur ne peut pas être dualiste sous peine de ne pas pouvoir expliquer ce qu’il étudie, il a besoin d’être un dialecticien (Voir à ce sujet Guyard H., La plainte douloureuse, Rennes, Presses universitaires de Rennes, 2009, p. 297-346).

[8] Voir Guyard H., La plainte douloureuse, p. 225-251.

Sommaire

 

7.L’administration de la santé

(Des mots, des ouvrages, des actes et des normes 7)

Les « psys » apprécient tous, en principe, une situation clinique ; mais ils n’établissent pas nécessairement de diagnostic et en tous cas pas inévitablement sur la base de manuels statistiques comme le DSM ou la CID. Toutefois, si le diagnostic doit être officialisé à l’usage des administrations et des caisses d’assurance, il y a de fortes chances qu’il soit établi selon les nomenclatures de ces manuels ; celles-ci, loin de résulter d’hypothèses explicatives susceptibles d’être mises à l’épreuve, relèvent plutôt de définitions conventionnelles. Quoi qu’il en soit, l’appréciation portée par le « psy » constitue un acte social : la société a affaire à quelqu’un déclaré « malade », et ce rapport aux autres permet ou non au sujet d’entrer dans la relation de soin avec des thérapeutes. Certains patients se contentent d’une appréciation basée sur le DSM ou la CID, d’autres n’acceptent pas d’être étiquetés en méconnaissance de ce qu’ils sont. Ceux-là ne se contentent pas d’être soumis à des questionnaires standards faisant un comput des symptômes : ils ont quelque chose à dire, besoin d’être écoutés, d’être rencontrés. À l’inverse de ce besoin, les diagnostics découlant du DSM ou de la CID sont en réalités des actes d’allure gestionnaire : guérir équivaudrait à « améliorer la comptabilité des symptômes » en réduisant le nombre de symptômes jugés négatifs ou lacunaires.

Le DSM et la CIM : une impérieuse nécessité pour qui veut diagnostiquer ?

Ceux que le commun des mortels nomme les « psys » (des professionnels qui s’occupent des gens avec des problèmes « psychologiques »)[1] ne s’abstiennent sans doute jamais d’apprécier une situation clinique, d’en évaluer la gravité, d’en peser les destins possibles. Et ils peuvent le faire avec ou sans le patient. Mais ils peuvent s’en tenir là et voir comment les choses évoluent au cours du travail. Ils n’établiront pas nécessairement un diagnostic. Beaucoup de psychanalystes refusent ainsi d’établir un diagnostic[2]. Mais pas les psychothérapeutes, enfin, pas certains parmi eux.

« Qualifizierte Psychotherapeuten sind aufgrund ihrer Aus-und Weiterbildung dazu befähigt eine fachgerechte Diagnose durchzuführen. Psychotherapeuten bedienen sich dabei zwangsläufig der Klassifikationssysteme ICD und DSM, die von Psychologen und Medizinern weiter entwickelt werden »[3], ainsi le Prof. G. Steffgen, un des auteurs et des avocats de la loi sur la psychothérapie au Luxembourg, dans le Land du 10 mars 2017.

Si le « psy », expert au nom de sa formation, établit un diagnostic qui doit être officialisé, il y a de fortes chances, il est même nécessaire et inévitable, zwangsläufig, qu’il l’établisse en utilisant les nomenclatures des manuels statistiques que sont le DSM et la CIM. C’est un professeur qui l’a dit. En dehors du DSM et de la CIM, il semble qu’il n’y ait pas de salut.

Vraiment ? C’est faire preuve d’ignorance que de croire qu’il n’existe que ces seules références diagnostiques-là, et même plus radicalement que de prétendre qu’on doit diagnostiquer à tout prix si l’on veut entreprendre un travail clinique et accompagner quelqu’un qui cherche à trouver un peu sa place dans la vie.

 Le DSM et la CID : des outils administratifs

Ces nomenclatures sont malheureusement parfaitement superficielles. Elles tiennent davantage d’une définition conventionnelle qu’elles ne résultent d’une exploration d’hypothèses explicatives. C’est même si vrai que leur seul mérite consiste sans doute en ceci que les divers acteurs concernés, notamment ceux qui participent au paiement de la facture, peuvent s’entendre sur le problème supposé à traiter et sur les procédures de traitement supposées efficientes dans des délais attendus face au dit problème.

Toute la question est de savoir si le clinicien y croit, à son diagnostic, ou s’il joue le jeu parce qu’il n’a pas le choix eu égard aux contraintes administratives qui rendent possible le remboursement par les caisses de santé des soins qu’il procure, parce qu’il n’a pas d’autres idées en la matière ou parce qu’il est simplement cynique. Mon expérience m’apprend que beaucoup de psychiatres n’y croient pas du tout, à ces diagnostics, mais jouent le jeu quand-même.

La condition du malade : statut et appel à un service possible

Quoi qu’il en soit, par son diagnostic, officialisé puisque transmis au malade, ou à ses proches, à son employeur, ou à l’administration de la santé, à la compagnie d’assurances, ou à ses collègues et cetera, selon, le « psy » transforme son appréciation en acte social : il participe à décréter qui est qui et qui doit quoi à qui, il institue de la condition sociale. Il pose un acte au moyen duquel il statue à qui la société a affaire et quelles sont les responsabilités des uns et des autres : par son biais, la société a affaire à quelqu’un qui occupe la position du malade dans le rapport à d’autres gens et qui peut ou non faire appel aux services d’autrui au nom de cette position.

 Au pire des cas, un être humain est ainsi classé socialement en étant déclassé, et même déshumanisé : l’acte équivaut à l’abolition de tous ses privilèges. Il met alors des gens qui exercent le pouvoir en état d’exclure des êtres divergents d’eux, de les faire taire ou même de les tuer. C’est ainsi que certains régimes incarcèrent des adversaires politiques sous prétexte qu’ils les hospitalisent, que d’autres conduisent des malades mentaux aux chambre à gaz.

Dans le meilleur des cas, le malade possède en revanche le privilège de faire appel aux services rendus par des psychothérapeutes, des médecins ou des hôpitaux, des services de diverses formes, parfois en dehors et parfois à l’intérieur d’un cadre administratif, celui d’une convention avec des caisses de maladie, privées ou publiques.

 Je suis malade. Aïe ! Ouf !

Mais ce privilège ne vient pas tout seul. La reconnaissance sociale comme « malade » ayant droit à une aide, est commandée par un diagnostic sur la base du DSM ou de la CID, justement, zwangsläufig.

Certaines personnes sont rassurées par le diagnostic : ouf ! Elles savent enfin quel est leur problème, leur problème est officiellement catalogué. Elles sont réconfortées parce qu’il est officiellement reconnu qu’elles ne sont ni des malades imaginaires ni des faiblards qui manquent de caractère. Et pour preuve : un spécialiste l’a confirmé, peu leur importe le positivisme naïf de cet expert, peu leur importe que celui-ci puisse à son insu agir comme porte-parole d’une norme sociale dominante mais discutable.

D’autres personnes au contraire ressentent ce diagnostic comme un prix trop lourd à payer. Elles n’en veulent pas. Elles ont l’impression qu’on les enferme dans une petite case au moyen d’une étiquette qui ne fait que méconnaître ce qu’elles sont. Ça leur fait plus de mal que de bien : aïe ! Elles n’aiment pas être mises en boîte. Et elles n’ont pas forcément tort …

Dans le travail clinique de ceux qui s’y réfèrent, les relevés statistiques, fonctionnant comme normes importées de l’extérieur à l’intérieur de la situation clinique, sont en effet transformés en questionnaires standardisés. Ils sont utilisés pour faire la part entre les troubles et le reste qui serait en ordre : s’il y a tel et tel symptôme, si l’on « constate » un ensemble de symptômes en nombre suffisant dans la liste de tous les symptômes possibles en cas de tel ou tel trouble, peu importe l’explication qui leur donnerait un statut défini et déterminé, alors c’est tel trouble.

Combien de fois n’ai-je pas entendu des personnes ayant fini par consulter le psychanalyste que je suis, se plaindre du fait qu’ils ont consulté quelqu’un qui ne les a pas écoutés, qui n’était pas intéressé par leur histoire personnelle, qui leur a posé quelques questions anonymes sans même les regarder comme s’ils étaient des objets, qui était plus occupé par les cases à cocher sur sa check-list que par elles et qui leur a consacré vingt minutes ? Trop de fois.

Les psychanalystes ne sont pas parfaits, mais enfin, ils essaient quand-même de rencontrer quelqu’un. Et je crois que beaucoup de cliniciens non psychanalystes en font autant, et ne se cachent pas derrière un manuel statistique. Mais il y en a d’autres qui ne méritent pas le titre de clinicien, malgré leurs diplômes académiques qui affirment le contraire.

 La comptabilité des symptômes

Il ne suffit pas d’affirmer que le DSM et la CID sont des outils administratifs utiles aux gestionnaires de la santé, actifs dans le secteur privé ou dans le secteur public, en ce sens qu’ils « savent », grâce au diagnostic au sujet duquel les divers acteurs concernés s’entendent, de quoi il retourne.

Et je dirais même : le caractère administratif du diagnostic n’apparaît pas non plus uniquement là où il s’agit de décider quelle stratégie thérapeutique sera jugée appropriée et même impérative en vue d’une guérison, et par conséquent combien de temps sera nécessaire pour effectuer la psychothérapie, et donc combien cela coûtera, aux contribuables des caisses de santé publiques, ou aux preneurs d’assurances des caisses privées.

L’acte diagnostique lui-même, effectué à la manière du DSM et de la CIM, est en effet un acte d’allure gestionnaire. Le diagnosticien se conduit en effet comme un expert-comptable. Il compte les symptômes qu’il prétend « constater » (sans se soucier de formuler des hypothèses explicatives qui seules permettraient de transformer des phénomènes indécis en faits éventuels). S’il a y plus qu’un certain nombre des symptômes répertoriés sous telle ou telle enseigne dans le DSM ou la CID, ce diagnosticien peut décréter qu’il y a trouble. S’il y en a moins, il décrétera qu’il n’y a pas trouble.

On comprendra que l’acte d’évaluation du travail thérapeutique qu’il entreprend procèdera de la même manière. Guérir équivaut à ses yeux à améliorer la comptabilité des symptômes. S’il y a moins de symptômes qu’au départ, la méthode thérapeutique est déclarée « efficace ». Le travail à effectuer consiste en effet à réduire le nombre des symptômes qu’on pourrait dire positifs (les comportements et les phénomènes dits psychiques qui ne « devraient » pas être là au regard de la norme, mais qui le sont), et à réduire le nombre des symptômes qu’on pourrait dire négatifs, lacunaires (les comportements et les phénomènes dits psychiques qui « devraient » être là au regard de la norme, mais qui n’y sont pas).

À poursuivre.

 


[1] C’est ainsi que beaucoup de gens parlent et j’en suis, par moments, en fonction de mes interlocuteurs.

La formule est évidemment très vague.

Le commun des mortels renvoie par-là sans doute à quelque souffrance fortement ressentie, devenue insupportable : un état affectif qui met en cause l’appétit pour la vie ; et même une épreuve morale assez dramatique pour mettre en cause la volonté ou « force de caractère » d’une personne qui a fini par s’enfoncer dans l’indécision la plus totale et qui ne vit plus sa vie (mais la fantasme en oscillant entre le pire et le meilleur).

Mais d’ordinaire ce même commun des mortels n’exclut pas que les problèmes « psychologiques » puissent se manifester au niveau physique par des symptômes somatiques (un ulcère, la fatigue, la boulimie, les tics nerveux, l’insomnie et cetera) et au niveau social, comme handicap dans les rapports humains, par l’incapacité d’aller travailler par exemple, par l’échec du rapport sexuel, par la co-morbidité familiale et cetera.

Il n’exclut même pas que ces problèmes dits « psychologiques » puissent ne pas l’être en ce sens qu’ils sont secondaires par rapport à autre chose qui en serait l’origine et qu’il situerait alors probablement au niveau du corps et de la vie en société.

[2] En vérité il faut être plus nuancé : les psychanalystes refusent d’établir un diagnostic sur la base de manuels statistiques élaborés 1. sans théorie du fonctionnement humain, sans concept de la spécificité du sujet ; 2. déterminés principalement par des soucis d’efficacité, d’utilité administrative par exemple ; 3. sans prise en compte suffisante d’un contexte social singulier, jamais universel ; et 4. à leurs yeux plus normatifs qu’autre chose.

Je ne crois pas qu’ils soient par exemple opposés aux tentatives qu’entreprend l’analysant lui-même pour établir son propre diagnostic (sa propre théorie de ce qui ne va pas) au cours du dialogue analytique, dans le va-et-vient entre psychanalyste et analysant en train de concevoir ce qui se passe, essayant donc de réduire de manière tout à fait personnelle l’écart inéluctable et proprement humain entre les mots pour le dire et les choses à dire.

[3] « Les psychothérapeutes qualifiés sont habilités à réaliser un diagnostic selon les règles de l’art en raison de leur formation initiale et de leur formation continue. À cette fin, les psychothérapeutes utilisent inévitablement les systèmes de classification CIM et DSM qui sont perfectionnés par des psychologues et des médecins ».

Sommaire

La prétention au pouvoir au nom de la science 

(Des mots, des ouvrages, des actes et des normes 6)

La normalisation dissimulée par les chiffres ?

L’approche phénoménale des troubles psychiatriques est un traitement statistique de symptômes, ce qui a produit des grilles diagnostiques préétablies comme le DSM. En fait, il n’y a rien d’explicatif dans cette approche et dans les procédés qui en découlent : c’est essentiellement une nomenclature basée sur des moyennes, ignorant ce que l’auteur appelle la « logique de la maladie ».

Il s’agirait en fait d’une appréciation des comportements en fonction d’une norme (« standard » en anglais) opposant les dysfonctionnements présumés des malades aux fonctionnements des sujets réputés « sains ». On peut s’inquiéter des principes fondant une telle norme : recherche d’une plus-value hédoniste ? Utilitarisme en raison d’une (non-) participation à l’économie sociale ? Crainte d’un danger potentiel ? Principes éthiques ? Les cliniciens et psychanalystes se posent ce genre de questions.

Une autre question, inquiétante, mérite d’être examinée : si cette norme n’est pas élaborée en communication par le thérapeute et le patient, si elle est « importée », ne s’agirait-il pas (même inconsciemment) pour certains de discipliner le monde en se parant de l’outil statistique, du DSM, de la CIM ou d’autres grilles de diagnostic ?

 

Comment les auteurs du DSM (le manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux) ou d’autres manuels similaires tels la CIM (la classification internationale des maladies) font-ils pour déterminer qu’il y a « trouble mental » ou « maladie mentale » ? Sur la base d’observations réitérées d’ensemble de symptômes, statistiquement traitées, déclarent-ils. Ils auraient « constaté » quelque chose d’à peu près pareil quantité de fois, avec des variations qu’ils éliminent par le biais des moyennes. Et ils feraient donc la part des choses sur des bases scientifiques.

Faut-il accorder foi à ces déclarations ? J’en doute.

Les experts comptables des symptômes

Leur prétention à la scientificité est peu justifiée. Leurs moyennes sont discutables pour plus d’une raison. Tout d’abord, leurs simples « constats » n’en sont pas, puisqu’ils nomment ce qu’ils croient observer : la représentation conçue n’est pas une représentation donnée. Ils théorisent donc déjà leurs expériences, ce qui ne les empêche pas, curieusement, de se nommer a-théoriques.

Ensuite, leurs théories sont essentiellement taxinomiques. Il ne s’agit que de nomenclatures basées sur des moyennes. Or ces moyennes n’expliquent rien du tout. Il n’y a ni hypothèses explicatives au sujet d’un fonctionnement maladif ni hypothèses explicatives au sujet d’un fonctionnement qui ne le serait pas, ni hypothèses qui expliqueraient les rapports entre les deux.

Il n’y a qu’une comptabilité des symptômes : des symptômes tantôt positifs (des comportements qui sont là, mais ne « devraient » pas l’être) et des symptômes négatifs (des comportements qui ne sont pas là alors qu’ils « devraient » l’être). On compte, on additionne et on soustrait, et en fonction de cela on départage les troubles du reste.

L’explication n’est pas l’étiologie

Certes, il y a parfois quelques réflexions étiologiques, d’ordre organique ou d’ordre historique tout à fait général. Mais on ne saurait confondre ce récit des origines tout à fait impersonnel ‒ qui ne suffit d’ailleurs nullement pour construire une Krankheitsgeschichte, la biographie à travers laquelle un malade s’approprie sa maladie, seul ou en dialogue avec son « psy » ‒ avec l’explication de la logique des malades.

Le phénomène n’est pas le fait expliqué

Last but not least, faute d’hypothèses explicatives, il n’y a pas non plus de recherche empirique pertinente, et encore moins d’objectivation de pareilles hypothèses par le biais de procédures expérimentales. Or ces procédures risquent de transformer le phénomène observé en un premier temps, en pure et simple illusion positiviste.

La norme, économie ou éthique ?

L’absence d’une explication qui permettrait de comprendre la logique d’une maladie et donc de démontrer en quoi elle diffère d’une logique sans maladie, n’empêche pourtant pas les auteurs de ce genre de manuels d’effectuer un partage entre des troubles à n’en plus finir (ce qui fait que bien paradoxalement tout le monde s’y retrouve, soit en somme malade puisque classable sous telle ou telle étiquette ou sous plusieurs à la fois) et le reste. Au nom de quoi ce partage est-il accompli s’il ne l’est pas sur des bases scientifiques ?

On risque fort de devoir répondre ceci : au nom de rien si ce n’est d’une appréciation normative des comportements. Les statistiques du DSM n’énoncent pas tant des constats qu’elles n’expriment une norme : il s’agit de la manifestation bien savante d’un discours au fond normatif, d’un discours qui présuppose une norme ou qui l’établit.

Les auteurs du DSM s’en défendent, bien sûr, de manière très explicite, dans leur introduction notamment. Ils diront par exemple qu’ils ne parlent pas d’un paranoïaque mais d’un individu paranoïaque, irréductible à sa maladie. Ce n’est pas plus mal.

Mais enfin, puisqu’ils n’expliquent nullement la logique qui définit et détermine les symptômes des uns, dits malades, en établissant les rapports complexes entre leur dysfonctionnement présumé et le fonctionnement des autres, dits non-malades, je ne vois pas très bien comment leurs mots en matière de santé et de maladie puissent être autre chose que des mots qui donnent corps à une norme, à l’idée d’une qualité de vie, idéale ou supportable, perdue ou à rétablir, admissible ou à condamner. Et ce n’est pas l’acharnement de certains « psys » qui permet d’en douter : leur acharnement thérapeutique envers des patients, mais aussi leur acharnement policier … Il y en a par exemple qui siègent au Luxembourg dans le Conseil scientifique pour la psychothérapie, mais qui se prennent pour des gendarmes investis d’une mission envers leurs collègues, et par ce biais envers les patients qu’ils ne voudraient surtout pas laisser aux mains de ces collègues qui ne travaillent ni ne pensent comme eux. Il faudrait peut-être qu’ils prennent quelque distance par rapport à leurs obsessions réglementaires, d’autant plus que celles-ci semblent motivées par une volonté de pouvoir à peine cachée, par une espèce d’arrivisme revanchard.

Mais alors, cette norme, sur quels principes est-elle établie ? Est-elle basée sur la recherche d’un simple plaisir ou sur la recherche plus orientée d’une plus-value de plaisir ? Si c’est le cas, tout un chacun doit décidément se transformer en psychopathe, englouti dans la consommation sans frein, toujours reconduite, immédiate ou plus sophistiquée. Je ne crois pas que ce soit le but, encore qu’une certaine société ne demande pas mieux que des citoyens réduits à l’état de consommateur.

Cette norme est-elle peut-être basée sur l’appréciation utilitaire, « économique » de la situation ? Est-elle basée sur un calcul du rapport entre investissements consentis et bénéfices obtenus, fait-elle référence à un banal calcul des biens et des coûts, par exemple en référence au fait qu’une personne ne soit plus en état de de travailler, de gagner sa vie et de contribuer à la vie économique d’une société, mais vive dans la dépendance d’autrui ? On sait qu’une certaine société rêve de transformer les citoyens en bons producteurs.

La norme est-elle établie en référence au danger, un danger pour autrui ou un danger de suicide ? Dans le second cas, on doit quand-même se demander si la mort n’est pas préférable dans certaines situations, si le suicide peut être un choix légitime, de quel droit l’on décrète en tant que psychothérapeute, à la place de la personne qui consulte, que cette dernière doit vivre à tout prix ?

S’agit-il enfin d’examiner l’efficacité d’un mode de vie ou plutôt le respect de principes éthiques ? Se limite-t-on à un calcul utilitaire ou évalue-t-on un mode de vie en référence à des principes éthiques qui permettraient d’en éprouver la légitimité ? Ces principes éthiques doivent-ils être appliqués rigoureusement, ou sont-ils compatibles avec une morale casuistique qui offre une certaine latitude par la prise en compte de la variabilité des conjonctures concrètes ?

Freud, ma foi, et les psychanalystes n’évitent pas ce genre de questions. C’est en effet là que se situe toute la problématique du conflit entre principe du plaisir et principe de réalité, si bien mise en évidence par les péripéties des personnes qui névrotisent, ou encore, a contrario par tous ceux qui psychopathisent. Et je crains que le DSM ne permette même pas de poser ce genre de questions.

Le clinicien praticien doit pourtant les poser, encore et encore, à chaque coup, avec chaque patient à nouveau, sans se cacher derrière un mur de chiffres sans visage.

Norme importée ou norme construite avec le patient ?

Il ne s’agit en effet pas seulement de questionner le sens – le cens, à vrai dire – présupposé par toute idée directrice de qualité de vie, de santé et de maladie, mais aussi d’examiner qui établit la norme ! La norme est-elle établie par le psychothérapeute et le patient ensemble, ou est-elle importée par ce dernier au risque bien trop réel de témoigner d’un appel au conformisme, d’un rappel à l’ordre, d’une lutte contre la déviance présumée ? S’agit-il d’organiser la mise en discipline du monde ? Se pourrait-il que les statistiques dissimulent une entreprise de normalisation ? Et attention : le fait que le praticien qui s’appuie sur les statistiques ne s’en rende pas compte, ne signifie pas du tout qu’il n’y ait pas de poussée à la normalisation !

Socialement toute évaluation, y compris d’un état de santé, ne peut apparaître que comme une évaluation parmi d’autres possibles, divergentes d’elle, éventuellement conflictuelles.

Il y a ainsi de fortes chances par exemple qu’un paranoïaque estime ne pas être malade, mais qu’il croit que ce soient les autres qui le sont puisqu’ils lui cherchent querelle. De même, mais pour d’autres raisons, un narcissique pourra estimer ne pas être malade. Comment pourrait-il avoir besoin d’un autrui indépendant de lui, notamment pour se guérir lui-même un tant soit peu de son narcissisme, puisqu’il croit être absolument original et autosuffisant (selbstherrlich), puisqu’il est voué à son propre culte et incapable d’imaginer qu’autrui ne se soumette pas sans question au même culte, puisqu’il croit au fond qu’autrui n’a aucun rôle à jouer sauf à son propre service ?

Voilà des exemples interpellant, d’autant plus intéressants que le paranoïaque et le narcissique illustrent une certaine causalité spécifiquement sociale à l’œuvre chez chacun ‒ mais pas de manière aussi radicale et exclusive que chez eux. Ils montrent en effet, chacun à sa façon, comment la distribution des rôles ou le partage des devoirs entre acteurs sociaux, tous munis de compétences variées, est sujette à des conflits qu’il faut résoudre, sans quoi la vie en communauté est impossible.

Quoi qu’il en soit de ces exemples extrêmes, il arrive que l’appréciation d’un mode de vie se transforme en un préjugé normatif que ses avocats ne relativisent plus. Ils le trouvent alors indiscutable, évident : selbstverständlich. L’appréciation n’est plus construite d’accord commun à partir d’une dissension primordiale. Il n’y a pas de dialogue qui permette d’arriver à la constitution d’une norme commune avec la personne qui cherche de l’aide, le patient. L’appréciation est établie par un des acteurs seulement, celui à qui ce patient en souffrance s’adresse : le « psy », armé de son DSM ou sa CIM.

Et les auteurs du DSM en particulier sont loin d’être des acteurs neutres, ainsi que l’apprend l’histoire critique de ce manuel[1] : l’histoire de sa naissance, des changements successifs qu’il a subis au cours du temps, des besoins administratifs qui l’inspirent, des combats politiques qu’il reflète (ceux des vétérans et ceux des homosexuels notamment), des décisions arbitraires qui mettent fin aux dissensions entre ses auteurs, et des liens connus mais camouflés qu’entretiennent une part de ces auteurs avec l’industrie pharmaceutique.

L’appréciation trop évidente, soustraite à la discussion avec le patient n’est alors plus qu’un préjugé égocentrique ou ethnocentrique. Il est le privilège de quelqu’un ou de la communauté dominante qu’il représente. Ils se prennent, ce quelqu’un et cette communauté, pour « la société » pendant un certain temps, au sein d’un certain espace, pour un milieu circonscrit, voire se prennent pour l’humanité universelle.

C’est bien dommage, car beaucoup de patients interrogent justement ce qu’ils vivent : « est-ce normal ? » demandent-ils au « psy », par exemple à la manière des névrosés. Et certains « psys » tombent dans le panneau : au lieu de problématiser la question du patient par leurs réponses ou leur refus de réponses (simplistes), ils décident que ceci ou cela est en effet normal ou anormal, sur la base de normes importées d’ailleurs, parce que leur manuel sacré le leur dicte, ou parce qu’ils croient savoir mieux qu’autrui ce qu’il en est et ce qu’il faut faire.

Certes, un psychotique schizophrène par exemple peut être gravement malade. Et les psychotropes qu’on veut lui administrer peuvent avoir des effets que le personnel soignant estime bénéfiques. Mais peut-on ignorer que cette personne ne veuille pas prendre ces médicaments ? Peut-on éviter toute discussion avec elle, quand cette personne déclare que la vie n’a plus aucun intérêt à cause des cachets qui lui donnent le sentiment d’être transformé en mort vivant ?

De même, j’ai pu lire un rapport d’experts assez surprenant lors d’un séjour de formation dans un hôpital psychiatrique, le Centre psychiatrique Dr. Guislain à Gand en Belgique. Le rapport avait été établi par les responsables d’un département où l’on pratiquait la psychothérapie comportementale. Il était adressé aux responsables, médecins, psychologues cliniciens et autre personnel, d’un autre département, où l’on pratiquait la psychothérapie institutionnelle à la manière de Jean Oury et François Tosquelles. Il s’agissait d’un patient dont ils ne pouvaient rien faire, qu’ils reléguaient donc du premier au second département. Ce jeune homme refusait toute coopération, déclaraient les auteurs behavioristes du rapport. Et leur verdict était simple : le patient est rebelle à tout traitement, parce que trop narcissique. On a le droit de se demander si les singes savants ayant établi ledit rapport étaient peut-être eux-mêmes trop narcissiques pour oser se remettre en cause. L’idée de critiquer l’ineptie de leur propre démarche, imposée unilatéralement et beaucoup trop directrice avec bon nombre de patients, n’avait manifestement jamais effleuré leur esprit.

À poursuivre.

 


[1] Voir à ce sujet l’article Comment naissent les maladies mentales ? de Thierry Simonelli (http://blog.psychanalyse.lu/comment-naissent-les-maladies-mentales), posté le 22 février 2017.

Sommaire

(Des mots, des ouvrages, des actes et des normes 5)

Parler sans s’entendre parler

Poursuivant sa réflexion précédente sur le « fétichisme du chiffre », Jean-Claude Schotte montre que la constitution d’un champ de connaissances, acte impliquant la recherche d’une causalité immanente, ne se confond pas avec le relevé statistique d’un ensemble de phénomènes associés. En particulier, les statistiques ne livrent pas l’explication de la pathologie ; leur prudente « neutralité » -revendiquée par ceux qui se prétendent « a-théoriques » cache en fait des postures théoriques implicites ne débouchant pas sur des hypothèses causales. Une telle quantification demeure descriptive, mais ne parvient pas à être explicative.

En prenant un exemple, quelques données météorologiques indiquant vraisemblablement des retombées du changement climatique fortement discuté parmi les spécialistes, en examinant ce que ces chiffres signifient concrètement pour quelqu’un dans son travail quotidien, un viticulteur vinificateur, j’ai cherché à problématiser ce qu’il faut bien appeler le fétichisme des chiffres : la croyance naïve que les chiffres reflètent immédiatement la réalité, toute la réalité, rien que la réalité.

Les chiffres, proposés sous la forme de moyennes statistiques ou autrement, ne sont pas le reflet pur et simple d’une réalité en soi, même s’ils sont exacts. Ils peuvent être à côté de la question. Il y a ces chiffres-là, et il y en a quantité d’autres. Ils n’expliquent pas quelque chose, ils sont au contraire à expliquer. Ils peuvent d’ailleurs être compatibles avec plus d’une explication. Et ils ne dictent certainement pas comment agir à partir de là. Et puis, il y a des choses qui ne se laissent pas écrire en chiffres, mais qui n’en sont pas moins réelles.

Il est maintenant temps de revenir à la clinique, à la revendication fallacieuse de certaines gens qui prétendent pratiquer la psychothérapie « scientifique », et qui vous en mettent plein la face avec leurs chiffres, comme si ceux-ci étaient le summum de la science, tout particulièrement quand on parle de l’humain.

Que faut-il penser des statistiques, telles qu’on en retrouve les résultats dans des manuels diagnostiques et statistiques comme le DSM (le manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux) et la CIM (la classification internationale des maladies, chapitre V) ? Est-ce que c’est vraiment scientifique ?

La construction scientifique des faits, cartésienne et anti-cartésienne

La construction d’un champ d’investigation scientifique implique la formulation d’hypothèses, mais pas n’importe quelles hypothèses. Ces hypothèses doivent permettre de spécifier et d’isoler une causalité qui explique certains faits, ceux-là et pas d’autres – ces autres faits sont impossibles à déduire de la causalité en question, même s’ils peuvent éventuellement être déduits d’une autre causalité. La construction scientifique implique ainsi ce qu’on peut appeler la mise en place méthodique d’un ordre de raison, « simplement » distinct et indépendant d’autres ordres d’intelligibilité.

L’exploration empirique, voire expérimentale, de cet ordre de raison peut évidemment contredire les hypothèses, et contraindre à les reformuler ou même à les abandonner. Et ce qui a été simplifié conceptuellement et même prouvé empiriquement, en un premier temps tout sauf facile, à la manière cartésienne, par division des problèmes, peut toujours être recompliqué, complété et prouvé autrement, en un deuxième temps, tout aussi difficile, de manière anti-cartésienne, ainsi que Gaston Bachelard l’a plus d’une fois démontré en s’intéressant tout particulièrement au dépassement de la physique classique et à l’histoire de la chimie moderne[1].

Les moyennes des symptômes sans aucune explication

La construction scientifique d’un champ hypothétiquement auto-logique, caractérisé par une logique qui lui est propre, ne saurait en aucun cas être confondue avec le relevé statistique d’un ensemble de phénomènes associés, présumés récurrents.

La conception de lois explicatives, lorsqu’on parle de pathologies, ne saurait en aucun cas être confondue avec l’énumération d’un ensemble de symptômes associés, observés à répétition, nommés chaque fois du même mot, et délestés des parasitages par le traitement statistique. Le résumé généralisé des moyennes, établi par induction, n’explique pas la pathologie.

Tout au plus l’indique-t-il. Mais même cela se discute, car le fait de seulement nommer quelque chose d’ordre phénoménal sans le construire à la mesure d’une procédure, laisse planer ce phénomène dans l’indécision potentielle. Loin d’expliquer quoi que ce soit, le résumé sémiologique généralisé par des moyennes a au contraire besoin d’être expliqué. Il témoigne d’une absence totale du « sens du problème » : il occulte les questions qu’il s’agit justement d’explorer dans le champ des sciences humaines en référence aux maladies qui sont le privilège peu enviable de l’homme[2].

Et dès qu’on explique la chose en question (en question et donc encore à établir) au moyen d’une loi, il est fort probable que le phénomène qu’on prend pour la réalité objective disparaisse pour laisser place à un ou des faits construits lesquels transforme(nt) le phénomène « constaté » que l’on croyait seulement « étiqueter » et « rassembler » avec d’autres phénomènes, en illusion positiviste.

La science, aurait dit Bachelard, ça n’est « pas le pléonasme de l’expérience »[3], même pas si on réécrit cette expérience faussement première avec des moyennes. Et ce pour au moins deux raisons.

Un, il arrive qu’un fait puisse être expliqué par des lois concurrentes, dont l’une ou l’autre est finalement privilégiée, par exemple pour des raisons esthétiques, ou parce qu’elle est moins difficile à formuler et comprendre, ou encore parce qu’elle se prête mieux à des réductions, à des synthèses et à des développements ultérieurs lorsqu’on on la met en rapport à d’autres lois expliquant d’autres faits. Deux, le phénomène de départ s’avère confus ou indéterminé : il finit par se décliner en faits divers à la mesure de lois diverses et par se conjuguer en plusieurs faits à la mesure de plusieurs lois.

Les symptômes pathognomoniques et nécessaires

Ce qu’on obtient par des relevés statistiques n’est jamais autre chose que des syndromes sans aucune possibilité de faire la part, conceptuellement, entre des symptômes pathognomoniques mais surtout nécessaires d’une part, et les autres symptômes d’autre part. On risque toujours de présenter une collection de symptômes hétéroclites (hétérogènes) et sans limite (additionnables et soustrayables à volonté).

Les premiers symptômes sont dits pathognomoniques parce qu’ils permettent d’identifier et d’isoler une maladie. En plus il s’agit de symptômes nécessaires, causés par un fonctionnement maladif spécifique et partiel, celui-là et pas un autre ou un autre en plus.

Pour rappel : Popper argumente qu’une loi scientifique ne dit pas tant ce qui est contraint que ce qui n’est pas possible. C’est ce qui la rend falsifiable[4].

Des hypothèses cernant un fonctionnement maladif devraient donc idéalement non seulement expliquer et prédire les faits que des procédures adéquates provoqueront, mais aussi exclure que d’autres faits, impossibles sur la base des hypothèses en question, ne soient réalisés.

Concrètement par exemple, une hypothèse sur un fonctionnement pathologique n’apparaîtra pas seule, mais dans le contexte d’une clinique différentielle et complémentaire[5]. On peut ainsi prouver, dans le champ du langage, cela a été fait de manière probante, que le fonctionnement d’un aphasique de Broca n’est pas celui du Wernicke, et vice versa. Ce que l’un peut encore faire, est impossible pour l’autre, et vice versa. Chacun d’eux n’est pas malade de fonctionner d’une certaine manière, mais du fait de ne pouvoir fonctionner que de cette seule manière-là, alors qu’un locuteur non-aphasique fonctionne des deux manières à la fois[6].

Toute la question est de savoir si pareil raisonnement peut être effectué et objectivé dans d’autres champs d’activité humaine, par exemple dans le champ des psychoses. On pourrait par exemple faire l’hypothèse que la personne paranoïaque fonctionne à la manière du Wernicke mais la personne sado-masochique à la manière du Broca. Et puis, mutatis mutandis, que la personne schizo-phrène fonctionne également à la manière du Wernicke, mais la personne narcissique à la manière du Broca. Des travaux[7] dans ce sens sont tentés par certains chercheurs, mais on n’en trouve certainement pas la trace dans le DSM ou la CIM.

Les autres symptômes par contre, ceux qui ne sont pas pathognomoniques ni nécessaires, sont soit totalement fortuits, soit de l’ordre de la compensation qu’une personne arrive à opposer à sa maladie, soit propres à un contexte social singulier variable. Ce contexte n’est pas uniquement celui d’une société, mais également celui de la situation clinique elle-même : même le chercheur qui essaie de rendre intelligible un fonctionnement, et non d’accompagner quelqu’un, voire de guérir quelqu’un, peut par sa seule attitude, par les seules questions qu’il propose aux malades à titre de test, faire apparaître ou disparaître chez son interlocuteur certains symptômes. Il n’y a pas de symptômes en soi.

Bref, appeler des relevés statistiques d’ensemble de symptômes d’ordre phénoménal – relevés que l’on démultiplie à l’infini, à cause d’une attitude épistémologique naïvement positiviste, comme c’est le cas dans chaque nouvelle édition du DSM qui ne cesse de s’épaissir sans jamais expliquer quoi que ce soit -, appeler donc ces relevés des « troubles », ou des « maladies », est fondamentalement erroné. C’est franchement présomptueux, c’est faire preuve de misère intellectuelle.

Nous sommes “a-théoriques”- I beg your pardon ?

Les avocats des manuels statistiques n’arrangent pas les choses en prétextant qu’ils sont« a-théoriques », ainsi que les auteurs du DSM l’ont fait, dans la plus parfaite ignorance de leur propre activité conceptuelle. Ils ne sont pas a-théoriques puisqu’ils classent les choses qu’ils croient observer : tout classement, irréductible à un simple étiquetage de données en soi, est déjà une théorie même si ce classement n’explique rien.

Et ils n’avancent pas vraiment non plus en décidant par exemple qu’ils ont affaire à un cas pathologique chaque fois qu’un certain nombre des symptômes rassemblés sous une étiquette est observé, dans divers environnements et pendant un certain temps au moins : six des dix par exemple, ou cinq des sept parmi ceux qui ont été regroupés sous cette étiquette-là et pas sous une autre. Permettez-moi, mais avez-vous déjà rencontré un botaniste spécialiste de la classification qui dira avoir à faire à telle espèce végétale et pas à telle autre si six des dix ou cinq des sept caractéristiques nommées, tantôt celles-ci tantôt celles-là, sont observées ?

Ils avancent déjà un peu s’ils affirment à titre d’hypothèse que parmi les symptômes répertoriés sous telle ou telle étiquette, il y en a quelques-uns qui sont pathognomoniques : ces symptômes-là permettent alors à titre d’hypothèse de reconnaître la maladie ; et en leur absence, on peut conclure qu’on n’a pas affaire au trouble en question.

Mais cette avancée n’est qu’un début. Il faut en effet encore expliquer pourquoi ces symptômes seraient pathognomoniques : il faudrait expliquer en quoi ces symptômes attestent une causalité et non une autre. Et cela n’est pas fait par les grands amateurs de ces statistiques, jamais. Leurs chiffres n’expliquent rien. Cela n’est pas de la science, cela n’est pas une science du fonctionnement humain, expliquant les raisons des activités humaines, mais seulement un bel exemple d’arithmophrénie.

Quand dire c’est simplement dire

Bref, il y a des gens qui parlent sans s’entendre parler, surtout quand ils écrivent en chiffres ce qu’ils disent. Ils parlent sans se rendre compte de ce que parler veut dire, quand dire, c’est simplement dire[8] ou penser les choses avec des concepts, soit : transformer un univers de représentation, en tant que tel accessible aux animaux puisque ceux-ci déjà perçoivent et imaginent, par la médiation d’une structuration phonologique et sémiologique, inaccessible aux animaux, et rendant toute intelligibilité immédiate impossible.

Même les néopositivistes, viennois et autres, l’ont très vite compris, il y a cent ans déjà. Mais il y a aujourd’hui encore et toujours des gens, même des universitaires, qui n’ont pas pris acte de la faillite du néopositivisme et qui n’ont rien appris en matière de sciences humaines, depuis Ferdinand de Saussure e. a. Ils feraient mieux de lire quelqu’un comme Bachelard avant de déclarer qu’ils sont scientifiques, et qui plus est, les seuls scientifiques.

Ils pourraient alors par exemple se demander comment la polysémie intrinsèque à chaque élément différentiel de langage, irréductible à quelque étiquette que ce soit, incommensurable à quelque stimulus sensoriel que ce soit, peut concrètement donner lieu à diverses manières de rendre le monde intelligible[9]. La manière scientifique du locuteur qui désambiguïse les mots en référence à ce qui résiste dans l’expérience, la manière mythique d’un locuteur qui croit aux mots qu’il hypostasie et projette dans l’expérience, et la manière poétique du locuteur qui rajoute une réalité à la réalité de l’expérience.

 

[1] Gaston Bachelard développe ces thèses e. a. dans, La philosophie du non (1940) et Le rationalisme appliqué (1949). Voir à ce sujet Schotte J.-C, La science des philosophes. Une histoire critique de la théorie de la connaissance (1998), e. a. p. 164-165 (La formation par les réformes) et p. 175-185 (Le rationalisme polémique, L’erreur « cartésienne », Dire non pour compliquer et compléter).

[2] Bachelard G., La formation de l’Esprit scientifique (1938), p. 14.

[3] Idem, Le rationalisme appliqué (1949), p. 37-38.

[4] Popper K., The Logic of Scientific Discovery, p. 86. Et Lakatos I., Methodology of Scientific Research Programmes: Falsification and the Methodology of Scientific Research Programmes, p. 25. Voir à ce sujet Schotte J.-C, La science des philosophes. Une histoire critique de la théorie de la connaissance (1998), p. 104-105.

[5] Schotte J.C., La raison éclatée. Pour une dissection de la connaissance (1997), p. 69-204.

[6] Guyard H., Le test du test. Pour une linguistique expérimentale, in Tétralogiques (1985), p. 37-114.

[7] Morin M., Marseault F., Le Borgne R. et Guyard H., Tu me tiens, je me tiens … Confrontation de trois cas de psychose et de perversion, in Tétralogiques 12. Paternités et langage (1999), p. 141-173.

[8] Jongen R., Quand dire, c’est dire. Introduction à une linguistique glossologique et à l’anthropologie clinique (1993).

[9] Gagnepain J., Du vouloir dire. Traité d’épistémologie des sciences humaines. Volume 1. Du signe, de l’outil (1991), p. 105-125 ; et Schotte J. C., La raison éclatée. Pour une dissection de la connaissance (1997), p. 243-274.

Sommaire

(Des mots, des ouvrages, des actes et des normes 4)

Le fétichisme des chiffres

Les chiffres, la quantification -notamment, en sciences humaines, les statistiques- ne livrent pas ipso facto la nature et la causalité des phénomènes ; ils doivent donc être interrogés épistémologiquement. Jean-Claude Schotte nous le montre à l’aide d’un exemple simple et éclairant, où les chiffres sont confrontés au principe de réalité.

Pour promouvoir la psychothérapie « scientifique », chose qui n’existe pas, ses avocats n’hésitent pas à faire appel aux chiffres : les statistiques en particulier, ça fait très sérieux. Et cela impressionne le public laïc, des législateurs par exemple qui n’ont la plupart du temps au fond aucune idée de ce que la recherche scientifique concrète exige.

Ces laïcs croient par exemple que ce qui est scientifique est vrai, sans plus, alors que toute vérité scientifique est au contraire une vérité extrêmement conditionnelle : telle ou telle hypothèse (je dis bien hypothèse, donc proposition, et non praxis, donc acte) est vraie mais seulement à la mesure d’une procédure précise. Cette dernière a été conçue par un chercheur en fonction de ses questions et ses hypothèses : il crée des conditions expérimentales que l’on ne retrouve quasiment jamais telles quelles quand on a affaire à du phénomène en dehors d’un laboratoire.

Quant aux chiffres, il faut les questionner, examiner leur pertinence, ne fût-ce qu’en demandant ce qui est chiffré et ce qui ne l’est pas, qui a décidé ce qu’on quantifie, quel est son point de vue, et quelles questions cette prise de position empêche de poser ou présuppose résolues. On a parfois l’impression qu’il suffit de donner quelques statistiques pour que des gens pourtant doués d’une faculté de juger, suspendent toute réflexion propre. Ils réagissent comme si les chiffres étaient la réalité, toute la réalité, rien que la réalité : ils fétichisent les chiffres. Et ils oublient que ces chiffres eux-mêmes ne dictent pas comment s’y prendre à partir de là, qu’il y a un gouffre entre ceux-ci et les actes à poser dont les conséquences ne sont pas chiffrables ‒ sauf dans les fantaisies des spécialistes de l’ingénierie sociale, ceux que Hannah Arendt, dans ses réflexions sur les Pentagon Papers, appelait « les spécialistes de la solution des problèmes ».

Commençons par un petit exemple, repris à un domaine n’ayant rien à voir avec la clinique, mais qui permettra de comprendra à quel point les données en chiffres, traitées statistiquement ou non, sont à accueillir avec prudence.

Un jour, Giuseppe Cavallotto, un ami vigneron piémontais, me dit que leur petite station météo, plantée depuis des décennies au cœur du vignoble familial, le Bricco Boschis à Castiglione Falletto, enregistre un changement de météo, depuis quelque part au milieu des années 1990. Très bien. C’est certainement vrai, d’autant plus que le vigneron constate que le jus des raisins récoltés depuis demande une autre approche qu’avant pendant le processus de vinification. Mais qu’est-ce que cela veut dire, ces changements enregistrés ? Qu’est-ce qui est rendu intelligible ? Et surtout, qu’est-ce qui explique ces changements ? Et puis, qu’est-ce que cela implique pour un vigneron ?

D’abord, s’agit-il de pluviométrie, de température ou d’autre chose encore ? Prenons la pluviométrie. La neige pendant l’hiver ne dérange pas, alors qu’un excès de pluie est néfaste à divers moment du cycle végétatif. Il y a la coulure par exemple (l’empêchement de la mise à fruit due au fait que le pollen est lavé par des pluies abondantes), il y a diverses formes de champignons dont le développement est favorisé par un excès d’humidité et de chaleur, il y a la force destructrice des orages d’été avec les giboulées qui arrachent des grappes et mêmes des branches entières et il y a le risque de la dilution du suc des baies matures due à la pluie pendant les vendanges. Il se pourrait qu’il y ait autant de précipitations qu’avant au cours d’une année, mais que le problème soit leur répartition sur l’année, par exemple, tout en été, rien en automne ou au printemps. C’est important, car les conséquences ne sont pas pareilles ! Il ne suffit pas de donner des moyennes annuelles, il faut les préciser.

Prenons ensuite la température. Les moyennes enregistrées ne sont plus les mêmes qu’avant, elles ont augmentées. D’accord, mais si elles n’ont augmentées que de 0,2°C, c’est négligeable par rapport aux moyennes habituelles. On ne peut pas dire que ce soit anormal ou fou, pazzo, pour reprendre le mot de Giuseppe. S’il s’agit au contraire d’une augmentation de 2°C, alors là, c’est une autre paire de manches ! Pour les vignerons, mais pas nécessairement pour les touristes. Mais, au fond, de quelles moyennes s’agit-il, encore une fois ? Des moyennes annuelles ? Des moyennes saisonnières ? Des moyennes nycthémérales ? C’est crucial pour le vigneron.

Le gel, ça n’est pas un problème, tant que cela n’est pas subarctique ou arctique. La chaleur excessive, ça peut être problématique, pour des jeunes vignes, sans enracinement profond. Ou pour un terroir sablonneux qui dessèche plus vite qu’un terroir argileux. Ou quand il fait non seulement chaud mais aussi très humide, ce qui ne convient pas au vignerons, mais très bien aux trufolaio, qui récolte les truffes blanches en novembre. Et si les nuits sont chaudes, au lieu de voir baisser les températures au bon moment, en septembre et octobre, alors le précieux Nebbiolo surchauffe au lieu de développer la finesse de ses arômes : le vin ne sera pas nécessairement mauvais, mais le consommateur devra s’adapter, car son nectar ne se gardera pas aussi longtemps. Ou le vin sera plus lourd, parce que plus alcoolique, ce qui pourra plaire au public de Robert Parker, mais pas à d’autres amateurs, plus européens. Et l’amateur de vin peut toujours tricher un peu, en servant le vin plus fort en alcool plus frais, sans exagérer toutefois, car un rouge tannique servi trop froid, finit par goûter le tannin principalement.

Mais qui plus est, il serait naïf de croire que la réussite d’un bon Barolo ne dépende que des seuls facteurs nommés : la pluviométrie et les températures, combinées à d’autres facteurs tels l’âge de la vigne ou la structure géologique du sol. D’autres facteurs jouent un rôle, et pas chaque année le même. Et surtout : certains de ces facteurs sont quantifiables, chiffrables, alors que d’autres ne le sont nullement.

Un cépage demande une exposition particulière, une altitude adéquate : vous pourrez planter le Nebbiolo à 300 mètres, sur un versant sud-est, sud ou sud-ouest, mais jamais à 550 mètres sur un versant nord-est : le Nebbiolo n’est ni le Dolcetto ni l’Arneis. Si vous replantez un vignoble vous aurez à choisir entre plusieurs clones, ayant chacun leurs caractéristiques particulières, au vu des rendements, de la couleur, des arômes, de leur sensibilité aux maladies. Un vignoble aéré sèche plus vite, mais est également exposé à des vents peut-être trop froids, une conque chauffe davantage que les crêtes de colline ou les parcelles surplombées par des forêts qui aspirent la chaleur.

Le vigneron profite ou non de l’expérience des générations précédentes, veut s’en démarquer ou pas, a suivi une formation poussée ou élémentaire, est tombé dans la marmite comme Obélix ou pas, a fait des stages à l’étranger ou non.

D’autres facteurs jouent également un rôle : les abeilles par exemple qui répandent le pollen nécessaire à la floraison, mais qui sont menacées en certains endroits. Le choix des méthodes de luttes des maladies, raisonnées, bios ou toxiques. Les vendanges vertes nécessaires pour réduire la production à 7 ou 8 grappes, ce qui n’empêche pas certains d’en laisser 11 et d’autres de n’en garder que 3 ou 4. La date de la récolte, la méthode de vinification (en vasques de ciment vitrifié, en cuves d’inox à température contrôlée, en rotofermentateurs d’acier…), la durée et le mode de vieillissement (en bois, et en bouteille), Les fluctuations du marché international. Les goûts de la clientèle. La législation. L’impact des publications de certains journalistes tel Robert Parker et Antonio Galloni. Et cetera.

Par ailleurs, comment expliquer les variations de quelques moyennes ? J’ai pu assister à un débat publique où un autre vigneron, Enrico Dellapiana, de la cantina Rizzi à Treiso dans le Barbaresco, argumentait que le climat a changé, oui, mais en un certain sens seulement : celui qui adopte un autre point de vue, moins restreint dans le temps, peut argumenter, en regardant la météo sur quelques millénaires, qu’il y a toujours eu des variations, des petites périodes glaciales, des périodes de réchauffement et des périodes plus mitigées, indépendamment des activités humaines. Ce qui explique les variations enregistrées par la petite station météo familiale, est donc objet à discussion.

Last but not least, quelle conclusion faut-il tirer de ses enseignements ? L’impact de ces variations, plus que probablement accélérées par les activités humaines, pose des problèmes à résoudre à bien des niveaux, au niveau d’un cru particulier, au niveau d’un village, au l’échelle de la Région Piemonte, au niveau de la république italienne, au regard de l’Union européenne qui n’est ni la Chine émergeante ni les USA d’un président sans soucis écologiques, et à l’échelle planétaire.

Et le vigneron, qui se retrouve à tous ces niveaux à la fois, doit trouver des réponses, comme il le peut, dans son contexte singulier. Il ne peut pas changer le climat, mais il peut agir à l’intérieur de certaines limites d’ordre divers. Il doit choisir ce qu’il veut, des vins de marque, a brand, ou des vins chaque année uniques quoique typés et reconnaissables. Il est capable d’estimer la qualité de son produit, et les raisons de son succès chez une certaine clientèle locale et internationale. Il pourrait se réorienter vers une nouvelle clientèle, qui adore les vins puissants, fruités, alcooliques, une clientèle (dé)formée par les goûts de Robert Parker, ne cherchant pas à consommer quelques bouteilles au cours d’un repas lentement savouré, mais se contentant d’un verre de breuvage époustouflant, a little bit heady though.

Le vigneron peut également choisir de maintenir ce qu’il privilégie depuis toujours au regard de ses clients habituels qui estiment que le bois n’est pas un cépage et qui ne veulent que du Barolo traditionnel, vieilli en grands foudres de chêne slovénien non toasté, des vins à attendre patiemment, plutôt qu’à boire jeunes sur le fruit parce que vieillis en barrique de chêne français après une brève fermentation à haute température.

En tant que viticulteur-vinificateur il peut alors mettre à l’œuvre ses compétences techniques pour fabriquer son produit autrement pour ne pas trop en modifier les caractéristiques, dans une certaine mesure : il peut changer ses interventions, par exemple la durée des fermentations, ou la température maximale pendant le processus de fermentation alcoolique. Mais même s’il veut produire un bon Barolo traditionnel, il ne pourra empêcher que le degré d’alcool potentiel des raisins à récolter soit plus haut qu’avant, car il ne peut pas cueillir les raisins sans attendre que la maturité phénolique soit atteinte. Le degré d’alcool du produit final sera supérieur à ce qu’il a été jusqu’au début des années 1990. Rien à faire ! Le taux minimum d’alcool pour un Barolo est fixé à 13,5 degrés. Mais la plupart aujourd’hui font du 14,5.

C’est ça, la réalité, le principe de réalité. Il y a des choses qui ne sont pas possibles, pour diverses raisons, en l’occurrence : des raisons légales (le cahier de charge de l’appellation d’origine contrôlée) et des raisons physiques (les changements climatiques).

On pourrait aussi dire avec Karl Popper que les lois scientifiques qui expliquent le réel, ne disent pas tant ce qui doit être le cas que ce qui ne peut pas être le cas. Et Sigmund Freud n’aurait pas manqué d’ajouter : il se fait que les humains sont à la recherche de plaisir, et la plupart du temps à la recherche d’un plaisir perdu. Ils se répètent donc, parfois en la plus parfaite méconnaissance de ce qui est impossible pour diverses raisons. Mais au meilleur des cas ils trouvent des réponses originales, dans les limites du possible, tout en se faisant plaisir quand-même. Ils prendront ainsi en compte les chiffres ou si vous voulez les sucs plus riches en alcool potentiel, ils devront bien, mais on aura compris que ce ne sont pas quelques moyennes statistiques qui leur permettront de produire un vin original, singulier, exprimant les particularités d’un terroir et d’un millésime, et marqué par la patte du vigneron.

Résumons, en attendant de revenir au champ clinique, qui est ma foi bien plus compliqué que celui du vin, dans la mesure où le vin est un produit maniable, alors que l’humain est un être, un sujet, une personne.

Ça veut dire quoi les chiffres ? Donner des chiffres, des moyennes par exemple, c’est dire quelque chose mais quoi au juste ? On peut donner quantité de chiffres, mais comment décider lesquels sont pertinents ? Quelles sont toutes les constantes et toutes les variables à prendre en compte dans une situation particulière ? Et surtout, qu’est-ce qui explique les chiffres ? Et puis, qu’est-ce qu’on en fait, de ces chiffres, surtout lorsqu’on se retrouve dans une situation qui n’est pas réductible à des moyennes ? Comment agir face à ce qui n’est pas calculable ?

Soit : que faut-il penser des statistiques, telles qu’on en retrouve les résultats dans des manuels diagnostiques et statistiques comme le DSM (le manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux) ? Est-ce que c’est vraiment scientifique ?

Il faut savoir que les psychanalystes n’utilisent jamais le DSM, mais que beaucoup d’autres cliniciens l’utilisent comme si c’était le Graal de l’objectivité, comme si ce genre de manuel à base statistique reflétait la réalité des maladies psychiques sans plus. Ces cliniciens en font leur référence principale dans leur travail quotidien, à la fois pour établir des diagnostics et pour décider des stratégies d’intervention psychothérapeutique.

À poursuivre.

Sommaire

(Des mots, des ouvrages, des actes et des normes 3)

« La médecine n’est pas une science mais un art »

Dans ce troisième message, Jean-Claude Schotte répond à ceux qui prétendent exercer une psychothérapie « scientifique » par une distinction entre ce qui relève d’une science de l’ordre de la connaissance logiquement et expérimentalement construite, par exemple la médecine théorique, et ce qui relève de la relation de soin faisant intervenir contractuellement un patient et un thérapeute dans une véritable communication prenant en compte la singularité du patient. La médecine, tout en s’appuyant sur des connaissances scientifiques, est un art; il en va a fortiori de même pour la psychothérapie, « une praxis entre deux êtres » où l’on a affaire « à des problèmes d’ordre proprement humain ».

Certains psychothérapeutes prétendent exercer la psychothérapie « scientifique ». Et ils prétendent même exclure certains collègues de l’exercice du métier de psychothérapeute au nom de la « science » qu’ils sont eux capables d’administrer mais pas les autres. Au meilleur des cas, ils se trompent de registre, sans conséquences, au pire des cas, ils s’autorisent d’une imposture.

Mon médecin de famille est plus malin ‒ et infiniment plus honnête. Fort d’une longue expérience de plus de 30 ans, il me dit un jour ceci : « La médecine n’est pas une science. C’est un art. Et ça devrait être un art individuel ». C’est-à-dire : elle devrait être exercée par un individu pour un individu. Voilà une position raisonnable, sans prétentions excessives, réaliste aussi, sans tromperie, sans aucune dissimulation. Est-ce dire que mon médecin n’a pas été formé aux sciences biologiques, à l’étude de toutes sortes de fonctionnements et dysfonctionnements dont il voit les retombées chez ses patients ? Non. Prétend-il alors être un artiste qui produit des œuvres d’art ? Non, bien sûr que non.

Il affirme qu’il sait qu’il rencontre des patients dans un contexte social spécifique, à l’occasion d’une prestation à rendre à autrui. Les gens qui le consultent attendent de lui qu’il leur rende des services : des conseils, des diagnostics, des explications, des prescriptions d’examen supplémentaires, des traitements, des renvois à des spécialistes, du réconfort aussi, et puis quand il le faut également des attestations permettant de justifier une absence pour maladie au travail, à l’école, aux examens. Le médecin est ainsi responsable et il l’est envers quelqu’un qui n’est pas son égal dans ce contexte spécifique, même s’il peut l’être par ailleurs. Le rapport est en effet asymétrique puisque les patients s’en remettent à son autorité en lui faisant confiance face à leurs problèmes de santé, d’ordre organique principalement mais autres également.

Mais mon médecin sait aussi que ce qu’il offre n’est pas une science exacte mais un « art », une pratique approximative, jamais exacte comme peut l’être la recherche en laboratoire exécutée en référence à une explication exacte.

Il ne confond pas ce qu’on a l’habitude d’appeler la clinique d’une part et la théorie d’autre part. Il ne confond pas le rapport clinique où quelqu’un examine et accompagne quelqu’un d’autre, une personne, et la théorie des maladies qui commande, pourrait-on dire dans un esprit bachelardien, la construction méthodique d’un ordre de raison à explorer empiriquement, voire expérimentalement, donc dans un laboratoire où des outils très ingénieux ‒ leur invention et construction témoignent d’une extraordinaire finesse technique ‒, rendent possible le contrôle sélectif des variables et l’élimination des facteurs parasites.

Il ne les confond pas parce qu’il sait qu’il a affaire à une matière vivante extrêmement complexe, l’organisme humain, qu’il ne rencontre pas dans un laboratoire, à l’état brut, découpé, déshumanisé. Son jugement diagnostic porte sur un individu et son intervention préventive ou curative s’adresse à un individu. Celui-ci possède des caractéristiques biologiques spécifiques autant qu’individuelles. Il traverse tout un développement, de la conception à la sénescence jusqu’à la mort. Il vit dans un certain milieu environnant, stable ou susceptible de changer, par exemple à cause des pollutions, à l’occasion d’un déménagement ou suite à un changement d’environnement professionnel. Cet individu a éventuellement subi certains traumatismes, il a eu des maladies rares ou communes, avec ou sans séquelles. Il a donc une histoire médicale, qui inclut aussi des antécédents familiaux. Il est en somme un individu à risque plus ou moins grand pour certaines maladies, mais pas pour d’autres.

Et par ailleurs cet individu est un sujet avec une histoire personnelle où agissent d’autres sujets, en interaction, de plus d’une manière, dans les contextes institutionnels variés d’une époque (couple, famille, amis, milieu professionnel, vie associative, régime politique …). Le médecin doit donc traduire ce que lui dit le patient, et pas seulement parce que le patient parle d’habitude le hongrois alors que la langue maternelle du médecin est le luxembourgeois, de sorte qu’ils communiquent en anglais chacun. Non, plus fondamentalement, chacun a sa propre langue, même en luxembourgeois : un fermier du Nord ne décrit pas son problème comme un banquier de Luxembourg ville.

Et le seul fait qu’une personne se décide à visiter ou non un médecin, et à lui parler de certaines choses mais pas d’autres, peut déjà être dû à des interactions. Enfant par exemple, le patient ne consulte qu’accompagné de ses parents ou d’autres adultes, qui communiquent leurs observations, en se préparant ou non pour ne rien oublier, alors que l’enfant, lui, ne prépare probablement rien du tout et qu’il arrive qu’il se taise, par peur ou faute d’expérience dans pareilles situations. Sans être malade, un autre patient vient consulter pour certaines choses suite à des campagnes préventives du ministère, alors qu’il ne serait pas venu de lui-même. Professionnellement, un troisième a par exemple un employeur qui lui fait passer un examen médical régulièrement parce qu’il se soucie de la santé et de la sécurité au travail, peu importe ce qu’en dit par ailleurs le législateur. Et cetera.

Tous ces facteurs plus ou moins connus, mais pas nécessairement tous pertinents à chaque coup, peuvent jouer un rôle dans la pathogenèse biologique qui est à la fois une Krankheitsgeschichte sociale. Tous ces facteurs devraient idéalement parlant être pris en compte dans l’établissement des diagnostics possibles comme dans la proposition et l’accomplissement des traitements possibles. Prétendre « maîtriser » la situation médicale comme s’il s’agissait d’une matière inerte aux propriétés entièrement déterminées, disponible pour qu’un démiurge la façonne comme il l’entend, est pour le moins présomptueux.

Et il y a évidemment des maladies dont on ne guérit pas du tout, avec lesquelles on apprend éventuellement à vivre. Et il y en a d’autres dont on meurt.

En outre, la réussite du médecin dépend de facteurs dont il n’a même pas idée, ainsi que l’apprennent ses échecs, après-coup, quand il est parfois trop tard pour réorienter ses interventions. Il n’empêche que son expérience concrète, basée sur des années de travail quotidien dans un contexte habituel, même avec des personnes toujours singulières et nouvelles, est aussi précieuse qu’indispensable, puisqu’elle l’oriente dans le fouillis des symptômes possibles et lui fait poser certaines questions plutôt que d’autres, proposer certains remèdes plutôt que d’autres.

Bref, la pratique médicale n’est pas une science qui explique (ni une activité de maîtrise technique industrielle qui réalise ce qui est expliqué), mais une interaction qui sera au meilleur des cas prudente.

Quelqu’un pourrait ici m’objecter que je joue sur les mots, en opposant la science qui rend intelligible (et qui donne éventuellement lieu à des manœuvres techniques précises), à l’interaction entre des personnes, que je me contente de définir des mots, sans prouver qu’il s’agit là vraiment d’activités à différencier, et que j’en reste à une sorte de phénoménologie douteuse, superficielle des activités humaines.

Qu’il se détrompe ! Demandez à des patients ce qu’ils en pensent. Ils ne sont pas dupes et rares sont ceux qui demandent d’un médecin de famille une attitude impersonnelle, aussi technique que possible. Certes, ils comprennent et ils acceptent que certaines interventions, chirurgicales, médicamenteuses, radiologiques et physio-thérapeutiques par exemple, soient plus techniques qu’autre chose. Mais même dans ce cas, ils n’aiment pas être traités comme un objet en série par des médecins sans visage. Alors que doit-il en être lorsqu’ils vont consulter un « psy » ?

En outre, je dirais pour ma part également ceci. Qu’un phénomène naturel soit envisageable du point de vue de la gravitation universelle n’implique nullement qu’il ne soit pas envisageable d’un point de vue des forces éléctro-magnétiques ou nucléaires. De même, les phénomènes humains ont beau se présenter comme des phénomènes d’apparence globale, cela n’empêche pas qu’ils soient, ainsi que l’apprennent justement les maladies qui sont le privilège de l’humain, déterminés par plus d’une causalité. Science des maladies et pratique médicale ne doivent pas être confondues en vertu des pathologies elles-mêmes qui peuvent sélectivement et l’une indépendamment de l’autre, atteindre les humains dans leurs fonctionnements spécifiquement humains.

Ainsi, parler au sens de rendre le monde intelligible avec des mots qui ont statut de concept est une chose, alors que parler au sens de dialoguer, de partager une histoire possible avec quelqu’un d’autre à travers des paroles échangées mais susceptibles d’être entendues autrement que l’on ne croit, nécessitant donc une traduction par–delà la singularité de chacun, c’est une toute autre chose. Pourquoi donc ? En gros, parce qu’un aphasique, phonologique ou sémiologique, de Broca ou de Wernicke, n’est ni quelqu’un qui pervertit ni quelqu’un qui psychotise le rapport social. Et vice versa.

Théoriser, rendre intelligible le monde avec des mots est une chose qui est plus que problématique pour des patients aphasiques atteints dans leur capacité de structurer l’univers du son et du sens et dès lors de rendre le monde intelligible conceptuellement.

Certes, ces malades, souffrant d’une maladie dont ne souffre aucun animal, en ressentent la répercussion dans l’interaction sociale : essayez-donc d’agir sans pouvoir parler facilement à quelqu’un ou comprendre ce qu’il vous dit spontanément, sans donc pouvoir dialoguer avec lui à la manière de quelqu’un sans trouble aphasique ! Mais en même temps, on ne peut pas dire que les aphasiques soient atteints dans leurs capacités sociales elles-mêmes. Ils ne sont plus exactement ni pervers ni psychotiques du fait d’être aphasiques. Ils peuvent l’être, oui, mais par ailleurs.

Inversement, les personnes perverses ou psychotiques qui souffrent d’un trouble au lieu même du social (contrairement aux animaux qui ne seront jamais ni pervers ni psychotiques), ne sont pas aphasiques. Ces sujets parlent, ils rendent le monde intelligible avec des mots. La difficulté avec eux, c’est que ces mots deviennent difficiles à négocier dans l’échange. Le problème est que leurs mots (au même titre d’ailleurs que tant d’autres choses qui ne sont pas des mots) sont déterminés par toutes sortes de distorsions qui rendent le dialogue (au même titre que toute interaction sociale, non verbale) difficile ou impossible. La duplicité frauduleuse parfaitement perverse des déclarations proférées à l’adresse des autres que l’on trompe d’une part, et le parler schizolalique dont est exclu tout autrui comme interlocuteur d’autre part en offrent de belles illustrations extrêmes.

Si la médecine n’est pas une science, mais un art, que dire alors de la psychothérapie, c’est-à-dire d’une praxis entre deux êtres où l’on n’a pas affaire à des maladies d’ordre biologique mais à des problèmes d’ordre proprement humain, notamment aux maladies du rapport social lui-même ? Il n’y a que les ignorants ou les bluffeurs qui oseraient prétendre qu’ils prestent en l’exerçant un service scientifique. J’y reviendrai, encore.

Sommaire

Janvier 2017

(Des mots, des ouvrages, des actes et des normes 2)

Ce « post » de Jean-Claude Schotte distingue l’explication scientifique (plan I) de l’exercice du pouvoir thérapeutique (plan III). On oublie trop volontiers, dans certains milieux, que les « mots » échangés entre le patient et le thérapeute sont des actes, non des propositions scientifiques.

 Un scientifique est un scientifique, sans doute. Et on peut même expliciter ce que cela signifie, en interrogeant sa façon de formuler et de mettre à l’épreuve des énoncés qui expliqueraient certains phénomènes qui ne peuvent être ces phénomènes–là, « certains » phénomènes et pas d’autres, qu’à la condition d’avoir été cernés et construits dans un ordre de raison, eu égard à une causalité présumée spécifique et autonome.

Un psychologue peut ainsi être un scientifique et pratiquer la recherche scientifique psychologique, si tant est que la psychologie ait un certain objet de recherche, une ou des causalités psychiques, qui lui soient propres ‒ question qui mérite déjà toute une discussion en soi, et qui implique notamment le départage du champ sociologique et du champ psychologique.

On remarquera d’ailleurs que bon nombre d’écrivains, romanciers et dramaturges notamment, sont de très fins psychologues, sans jamais prétendre pratiquer la psychologie scientifique. On aurait tort de croire aujourd’hui qu’ils ne puissent rien nous apprendre au sujet des humains qu’ils mettent en scène à travers leurs personnages. Il y eut même un temps où la lecture d’œuvres littéraires était jugée, et à mon sens à juste titre, une des formations indispensables aux futurs psychiatres, tout autant que d’autres formations, d’ordre biologique, psychopathologique et clinique.

 Le plus important ici est toutefois ailleurs. Il consiste à prendre acte d’un distinguo crucial : l’explication scientifique, c’est une chose, l’exercice du pouvoir, c’en est une autre.

 Il faut en effet surtout se méfier quand ce psychologue déclare que le psychologue qu’il est, agit en scientifique lorsqu’il agit, et n’agit qu’en scientifique seulement. Je dis bien agit, c’est-à-dire quand au lieu de rendre le réel intelligible conceptuellement, il s’affirme dans le champ social. Il faut en particulier prendre ses distances critiques lorsque ce psychologue prétend réclamer l’exercice exclusif d’un métier parce qu’il est un scientifique alors que d’autres ne le seraient pas, c’est-à-dire : lorsqu’il prétend exercer le pouvoir au nom de la science. Car exercice du pouvoir il y a, non seulement envers des collègues potentiels qui sont aussi des concurrents éventuels privilégiant d’autres manières d’agir, mais plus encore dans le rapport de service lui-même à autrui, à savoir : dans la relation nécessairement asymétrique entre un psychothérapeute et ses patients.

 Là, le risque d’abus de pouvoir est réel, et d’autant plus que l’on méconnaît où le service que l’on preste se situe : accompagner quelqu’un en difficulté, voire guérir des malades, c’est tout autre chose qu’effectuer une construction théorico-empirique ou théorico-expérimentale.

 Certaines gens ne s’en rendent pas compte, sans mal, d’ailleurs.

D’autres ne s’en rendent pas compte et ils interviennent, au nom d’un savoir qu’ils croient avoir. Par exemple au nom d’un savoir rudimentaire, naïf, pas très élaboré, peu critique. Ou encore au nom d’un savoir discutable dans notre société mais certainement pas dans d’autres sociétés qui en reconnaissent l’autorité ainsi que nous l’apprend l’ethnopsychiatrie. Il arrive qu’ils fassent des dégâts malgré leurs meilleures intentions, mais il arrive également que ce qu’ils font marche. Eh oui.

 Et puis, il y en a d’autres encore, et ce sont à mon sens les pires. Ils ne s’en rendent peut-être pas compte, du risque d’abus de pouvoir propre au fait d’occuper certaines positions. Mais ils abusent, en fondant leur prétention au pouvoir sur une imposture. Ils jouent sur les apparences.

Ils déclarent que les psychothérapeutes qu’ils sont, des « scientists practitioners », exercent la psychothérapie « scientifique », comme si les psychothérapeutes et leurs patients n’étaient pas là en personne lorsqu’ils se rencontrent. Comme si le rapport entre un psychothérapeute et un patient était une chose réductible à sa seule positivité, sans envers inconscient, sans profondeur structurale. Ils parlent de leurs interventions comme si le psychothérapeute et son patient n’étaient pas perpétuellement exposés aux effets suggestifs d’un rapport imaginaire d’une part et comme s’ils n’occupaient pas chacun quantité de positions diverses, sans nécessairement le savoir, dans des histoires en train de se faire d’autre part.

Ils recommandent leur savoir-faire comme si les paroles elles-mêmes, échangées dans pareil contexte entre des agents, entre des acteurs sociaux, n’étaient pas des actes dont le sens reste à établir communément ‒ et cela sans aucune garantie d’y parvenir.

 Or ces paroles sont des actes, au sens fort du mot.

Ce ne sont pas des propositions scientifiques qui expliquent un fonctionnement.

Et ce ne sont pas non plus des outils dont le fonctionnement objectiverait des formules mathématiques servant à écrire sans reste ni ambiguïtés des lois comme celles de la physique classique. Ces paroles ne sont donc pas des outils maîtrisables, des outils dont le mode d’emploi incorporé dicterait des gestes techniques précis, garants d’une efficience sans faille. J’y reviendrai.

Voilà l’imposture. Et voilà des confusions allègrement propagées pour essayer de s’arroger le privilège exclusif d’exercer un métier. Quel gâchis.

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Les déclarations solennelles après-coup

Janvier 2017

(Des mots, des ouvrages, des actes et des normes 1)

Ce « post » de Jean-Claude Schotte nous éclaire sur la nature de la polémique, dans son aspect politique. Il montre comment certaines catégories de psychologues se comportent en lobbyistes afin d’imposer un monopole corporatiste.

Dans le Land du 23 décembre 2016, Peter Feist consacre un article très critique, Der ganz normale Wahnsinn, au fonctionnement de certaines personnes au sein du Conseil Scientifique de Psychothérapie.

Dans le Land du 6 janvier 2017, M. Gilles Michaux, une des personnes visées, utilise son droit de réponse, mais pas pour répondre aux critiques massives à son adresse. Être accusé en tant que représentant d’une corporation (Zunft) de pratiquer le népotisme (Vetternwirtschaft), ça n’est pas rien. Ne pas y répondre est pour le moins curieux. Quoiqu’il en soit, il s’arrête uniquement sur le dernier paragraphe de l’article, somme toute secondaire, même si ces quelques phrases en fin d’article illustrent bien une certaine manière d’exercer le pouvoir.

Il clarifie ainsi dans sa Gegendarstellung non son attitude dans le Conseil scientifique de psychothérapie à l’égard des psychiatres, mais celle qu’il occupe à l’égard de la « Psychoanalyse », ou de ce qu’il appelle aussi la « psychoanalytische Therapie » ou encore « psychodynamische Verfahren ». Les trois désignations ne sont pourtant nullement synonymes, et on ne peut les utiliser indistinctement sans méconnaître la psychanalyse, sa formation spécifique, ses pratiques, ses théories, son épistémologie, sa manière de construire du social, et son éthique.

 Permettez-moi de réaffirmer sans ambages ce que j’ai déjà affirmé dans un Post du 29 octobre 2014, texte que chacun lecteur retrouvera facilement sur le Blog blog.psychanalyse.lu. Au début de l’automne 2014 plusieurs associations professionnelles se réunissaient à l’initiative de la Société luxembourgeoise de psychiatrie, de psychothérapie et de pédopsychiatrie (la SLPPP) pour discuter du projet de loi visant la réglementation de la profession de psychothérapeute au Luxembourg. En tant que psychanalystes nous avons pu y expliquer que la psychanalyse était condamnée à disparaître au Luxembourg si le projet de loi était adopté tel quel. Et dans ce contexte, un des trois représentants de la Société luxembourgeoise de psychologie (SLP), M. Michaux, nous a répondu, à nous psychanalystes : « Vous serez alors la dernière génération », exactement cela, ni plus ni moins.

Cette petite phrase n’équivaut nullement à une manière de « représenter » les choses de ma part, il n’y a là aucune « Form der Darstellung » contrairement à ce qu’il suggère aujourd’hui, mais seulement la citation littérale de ce qui a été dit, mot à mot. Ces mots ne signifient en tout cas pas qu’il y aura encore des psychanalystes après nous au Luxembourg. Peut-être y aura-t-il une place pour les psychothérapeutes à orientation psychodynamique, mais plus pour les psychanalystes à proprement parler. Il n’y en aura plus. Schluss, einfach Schluss damit.

Ce que je peux également affirmer sans ambages est que tout ce qu’il expose après dans sa Gegendarstellung n’a été dit par aucun des représentants de la SLP, ni de loin ni de près, ni lors de la même réunion ni depuis, dans les médias luxembourgeois notamment.

Pendant ladite réunion, ces représentants étaient bien trop occupés par autre chose : 1. le combat contre les « astro-psychologues » (sic) au nom des « bons » psychothérapeutes (sic) qui n’étaient selon aux autres que les psychothérapeutes « scientifiques » (sic encore) et 2. la poursuite de leur propre agenda, à savoir l’obtention par les psychothérapeutes au départ psychologues du droit d’établir des diagnostics et de prescrire des traitements psychothérapeutiques au même titre que les psychiatres ou les médecins.

Ils ne semblaient pas vraiment s’intéresser à l’inquiétude de tous les autres : l’anéantissement de la saine diversité des espèces dans le jardin des psychothérapies, la disparition notamment de la psychanalyse. Tout au plus voulaient-ils éventuellement assouplir les conditions d’accès au métier de psychothérapeute pendant une phase de transition. Mais après ? Pas question.

Toujours dans la même perspective, ils ont par ailleurs, sur la scène publique, préféré faire l’éloge de la psychothérapie « scientifique » apprise à l’université, en particulier l’Université du Luxembourg, et adopter un discours alarmiste contre les charlatans, sans d’ailleurs jamais prouver qu’il y en avait en quantité dangereuse au Luxembourg.

 Quoi qu’il en soit, M. Michaux nous fait maintenant comprendre ce que la phrase quand-même un peu embêtante car réellement prononcée à l’époque signifie.

Il explique sa position, aujourd’hui ‒ après coup. Too little, too late, puisqu’il parle quand les jeux sont faits. C’est-à-dire : longtemps après l’adoption d’une loi réglementant la psychothérapie. Cette loi, il est vrai, est partiellement différente du projet initial de loi, mais problématique quand-même parce qu’elle crée une insécurité juridique manifeste pour nombre de praticiens en opposant un peu péremptoirement une chose et une autre : les « difficultés courantes » d’une part et « un trouble mental », « des perturbations comportementales » et « tout autre problème entraînant une souffrance ou une détresse psychologique » d’autre part, ou si l’on veut, les gens ordinaires d’une part et les malades d’autre part.

On remarquera au passage que c’est exactement ce genre d’opposition que la psychanalyse a l’habitude de critiquer et d’examiner. Ainsi Freud déclare déjà que la pathologie, qui ne diffère au niveau des processus en cause en rien de la normalité, loin de constituer un autre domaine que la vie saine, est plutôt le domaine par excellence à étudier pour comprendre ce qu’un fonctionnement sain implique implicitement, sans qu’on s’en rende compte.

 M. Michaux estime-se limiter à énoncer une « sachliche Einschätzung » quand il éclaircit le sens d’une phrase qu’il dément pourtant avoir prononcée. Il ne ferait que constater les conséquences de la loi, « dass Psychoanalytiker nur dann noch psychoanalytische Therapie bei krankheitswertigen Störungen durchführen dürfen, wenn sie als Psychotherapeut anerkannt sind. Folglich besteht aufgrund des Gesetzes für einige Psychoanalytiker letztmalig die Möglichkeit der Ausübung von Psychoanalyse bei krankheitsbedingten Störungen ohne psychologische oder medizinische Grundausbildung in Luxemburg ».

Vraiment ?

Il parle comme si la loi c’était la loi, comme si la loi existait sans législateur, et comme si celui-ci légiférait sans contexte, sans avoir été poussé à légiférer par certaines gens qui l’ont informé mais tout autant désinformé. Et il se trompe.

Aucune loi ne surgit dans le vide. En tant que président de la Société luxembourgeoise de psychologie (SLP), M. Michaux lui-même et son collègue psychologue M. Steffgen ont fait du lobbying pendant des années auprès du ministère pour qu’une loi qui réglemente le champ de la psychothérapie soit mise à l’agenda, rédigée au ministère et finalement votée par les députés luxembourgeois. Or cette loi consacre institutionnellement un monopole corporatiste là où seul le pluralisme est chose raisonnable et efficace. C’est une loi inspirée par une logique de l’exclusion et un refus de reconnaître les compétences bien réelles d’autrui qui ne serait ni psychologue ni médecin au départ, ni formé à la manière singulière du programme de psychothérapie de l’Université du Luxembourg.

Mais qu’à cela ne tienne ! Il déclare avoir toujours plaidé, « aus fachlicher und wissenschaftlicher Sicht » pour la reconnaissance de l’approche psychodynamique, y compris la psychothérapie psychanalytique.

Vraiment ?

Quelle malheureuse coïncidence que la SLP n’ait pas voulu signer une lettre commune adressée à la Ministre et signée par les psychiatres, les médecins généralistes, les systémiciens et les psychanalystes pour que la loi qui réglemente le métier de psychothérapie soit élaborée dans une perspective inclusive et tolérante. C’est-à-dire : non pas pour programmer l’exclusion des collègues bien formés mais autrement et à partir d’autres bases, mais pour organiser, par la seule réglementation du port du titre de psychothérapeute, le remboursement des soins psychothérapeutiques.

Quelle curieuse coïncidence encore que le nom de M. Michaux figure sur la liste des professeurs invités qui participent à l’Université du Luxembourg à la formation des psychothérapeutes dits « scientists practitioners ». C’est curieux, puisqu’on ne veut dans le département de psychologie de l’Université surtout pas entendre parler de psychanalyse, et cela depuis longtemps. On y estime que la psychanalyse n’a rien à offrir qui soit scientifique et qu’elle est juste bonne pour un département de philosophie, ou pourquoi pas, d’histoire, d’histoire des idées par exemple. Diverses personnes, qui sont eux de véritables avocats de la cause de la psychanalyse, peuvent le confirmer.

On notera au demeurant que la psychothérapie « scientifique » est une chose qui n’existe pas dans la mesure où la scientificité n’est jamais la propriété d’une praxis où des gens se rencontrent, mais uniquement d’un certain type d’énoncés explicatifs. Prétendre le contraire, relève du bavardage idéologique et n’a d’autre but que de faire taire ceux qui pensent et pratiquent autrement. J’y reviendrai.

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